基于政府主導的公立醫院外部監管模式研究

黃亞新，王長青(南京醫科大學醫政學院南京醫科大學第一附屬醫院人事處，江蘇南京210029)

·醫院管理·

基于政府主導的公立醫院外部監管模式研究

黃亞新，王長青
(南京醫科大學醫政學院南京醫科大學第一附屬醫院人事處，江蘇南京210029)

本文從醫療服務的特殊性出發，指出公立醫院外部監管中政府應當處于主導作用，針對目前政府監管現狀及存在問題，提出基于政府主導的公立醫院外部監管模式相關建議。

政府主導；公立醫院；監管模式

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1154

醫療服務是一種性質十分特殊的公共服務，除具有普通服務的無形性、變異性、不可分割性和不可貯存性等共有的特征外，還具有服務信息的不對稱性、消費的不可預知性、服務的差異性、服務效應的滯后性、不易逆轉性和預后的不確定性等特征。正是這些特性，使得醫療服務成為一種特殊的服務產品，加上市場機制在醫療領域存在著嚴重的失靈，社會機制提供的醫療服務產品有限，這就成為試圖通過建立完善的監管體系對醫療服務領域進行必要干預的重要原因。

1 監管的含義

“監管”，英文為Regulation，指某主體為使某事物正常運轉，基于規則，對其進行的控制或調節。國內對Regulation主要有3種譯法：“監管”、“管制”和“規制”。各國學者對監管有不同定義。日本學者植草益首先對一般意義上的監管進行了界定：“通常意義上的規制，是指依據一定的規則對構成特定社會的個人和構成特定經濟的經濟主體的活動進行限制的行為”。美國著名經濟學家丹尼爾·F·史普博認為，“管制是由行政機構制定并執行的直接干預市場配置機制或間接改變企業和消費者的供需決策的一般規則或特殊行為”。中國學者王俊豪認為監管是具有法律地位的、相對獨立的政府監管者或機構，依照一定的法規對被監管者，主要是企業所采取的一系列行政管理與監督行為[1]。

2 公立醫院外部監管及政府的主導地位

公立醫院外部監管機制是指由公立醫院之外的組織、機構和人員對醫院管理者的管理行為以及醫院發展密切相關的各種因素進行監督和約束的機制。外部監管的主體主要有政府、患者(公眾)、醫療保險機構、行業協會等。這些監管主體對公立醫院的監管相對于公立醫院自身的內部治理是“外部式”的“他律”，外部監管能夠更加客觀公正的平衡各方利益，與內部治理形成制衡，同時，通過外部監管的優化和加強來促進公立醫院內部機制的優化與創新，以提高內部治理效率，有利于促進公立醫院自身的發展，防止公立醫院過分追求經濟利益，維護患者權益和公立醫院的公益性。

我國的公立醫院是政府實行一定福利政策的社會公益事業，政府出資舉辦公立醫院醫療，其目的是實現其維護全民健康的社會公益性政策目標，因此從政府利益訴求上說政府參與公立醫院監管的意愿很強烈，政府應該成為公立醫院監管主體中的主導力量[2]。在公立醫院監管中，政府應發揮主要作用，應該建立以政府監管為主導的公立醫院外部監管體系，這樣才有利于切實維護公立醫院的公益性，促進公立醫院健康有序發展，維護人民健康。

3 政府對公立醫院監管現狀

政府作為公立醫院的所有者代表，經過衛生部門多年的分權再分權，監管公立醫院的主體已經極度分散，其監管職能主要分散在衛生、財政、發改、編辦、醫保部門、組織人事等不同部門手中。

對于醫療服務監管方面，目前衛生行政部門內部中形成了三方面的醫療服務監管力量。一是醫政部門，主要職責是制定法律法規、規范標準以及實施機構、人員和技術的準入管理；二是衛生部成立了醫療服務監管司，主要承擔兩方面職能：承擔醫療機構醫療服務的監管工作，建立醫療機構醫療質量評價和監督體系，組織開展醫療質量、安全、服務、財務監督和評價等工作；推進改革，即承擔推進公立醫院管理體制改革工作，并建立健全以公益性為核心的公立醫院監督制度。三是衛生行政監督部門，主要職責是整頓醫療市場秩序，打擊非法行醫和非法采供血行為。

開展醫院評審評價工作是促進醫院建立內部質量監控體系，提高醫院質量，確保醫療安全的有效措施，既符合我國醫院改革和發展的實際需要，也是政府加強對公立醫院監管的有效措施。我國的公立醫院考核工作已經進行了多年，主要通過開展醫院評審和分級管理、“文明醫院”評比活動、全國創百佳醫院活動以及“醫院管理年”活動等方式展開，組合成了一套圍繞醫療機構評審制度為中心的管理評審體系。這些活動或通過對公立醫院的基本標準、服務質量、醫療安全、技術水平、管理水平、服務行為、醫德醫風、經濟運行等方面制定評審指標，委托院外的評審委員會對其進行周期性評審、不定期重點檢查，或通過社會輿論的聲譽激勵，或通過將不良執業積分制度與日常監管相掛鉤，對醫療機構不良執業積分公示，并作為衛生行政部門對醫療機構進行校驗的依據之一；又或通過將評審結果與醫療機構執業許可證校驗工作聯系起來等等方式，督促了公立醫院加強內部管理，在一定程度上促進醫療機構的醫療質量的提高、技術進步和醫德醫風的改善。

2010年《關于公立醫院改革試點的指導意見》明確規定，改革公立醫院管理體制，積極探索管辦分開的有效形式，按照醫療服務監管職能與醫療機構舉辦職能分開的原則，推進公立醫院統一管理，從制度層面上給予了“管辦分開”改革以肯定。我國各地積極進行了管辦分開的探索，根據對管辦分開的理解以及各地經濟發展，人口分布、醫療衛生狀況等特定背景，在具體的實踐探索中，形成了各種管辦分開的模式：如江蘇無錫模式、上海模式、濰坊模式和海南模式等。無論對于管辦分離含義是怎樣理解的，管辦分離改革最終都是要通過轉變政府職能，理順政府與公立醫院之間的關系，完善政府對公立醫院的監管，形成決策、執行、監督有效制衡的局面，從而更加公正有力的促進健康公平，維護公立醫院的公益性，保障全體人民的健康。

4 政府監管困境及存在問題

盡管政府各個部門采取了各種措施加強了對公立醫院的監管，但是當前政府與公立醫院之間還是存在種種問題，以公立醫院為中心的醫療服務領域依然存在各種矛盾，“看病難，看病貴”仍然是社會討論的熱點和亟待解決的問題。

4.1 政府監管主體職能分割，多頭監管，效率低下目前政府對公立醫院監管的權力分散在多個政府職能部門中：財政部門管資金；發改委管規劃和審批；物價部門管物價定價；工商行政部門管醫療市場監管；衛生行政部門管醫療服務提供；社保部門管醫保基金的使用，分散的監管主體不可避免的增強了政府監管的協調難度，增加了協調成本，實際上是弱化了政府的監管職能，形成了多人委托的局面，從而導致政府監管效率低下，監管失效。

4.2 政府對公立醫院監管動力不足政府作為公立醫院的舉辦者、所有者以及監管者合一的角色與公立醫院有著千絲萬縷的聯系，不少政府機構的衛生官員來自公立醫院，政府完全了解公立醫院的困難處境，沒有足夠的動力去監管，導致有些監管措施僅僅流于形式[3]。從政府行為視角看，當前的政績考核機制使得政府，尤其是地方政府對公立醫院的監管不夠重視，導致政府對公立醫院監管缺乏動力。目前，在以經濟建設為中心的背景下，上級政府考核下級政府及官員的政績指標中當地經濟發展水平成為最主要的核心指標。地方經濟產值和財政收入等指標的數量和增速等經濟發展的“數字”與干部的升遷有著極大的關系，因此在很大程度上，被量化為指標的考核機制對地方政府的行為起導向作用。在這種政績考核機制下，作為“理性經濟人”的政府往往以經濟發展和經濟建設為中心，將注意力轉向可為其帶來經濟效益和關注度的項目，使得對于短期內難以帶來經濟效益和效果不易被觀察到的公共服務，如醫療衛生等的關注度不夠，從而對于公立醫院監管的動力不足。

4.3 公立醫院治理結構不明晰，政府與公立醫院之間關系不清，政府監管責任難以落實首先，近年來雖然政府衛生投入的絕對數不斷增加，但是政府投入占衛生總費用的比重呈逐年下降的趨勢；同時，自改革開放以來政府對公立醫院實行放權讓利的政策，在財務管理方面采取“定額補助，超支不補，結余留用”的政策，公立醫院掌握了更大的剩余價值索取權和剩余價值控制權，醫院院長擁有利用結余資金對醫院擴建、更新設備、發放人員獎金的權力，公立醫院獲得了更大的自主權，政府作為醫院的出資人和所有者，實際上是把剩余索取權和控制權讓渡給了醫院，醫院處于公法人和私法人的中間形態，公立醫院的定位和性質變得模糊，在刺激了公立醫院逐利動機的同時，造成了公立醫院所有者缺位的現象[4]。政府投入不足，再加上所有者角色虛化，從而導致政府作為公立醫院所有者代表的概念在公立醫院員工及管理者心中淡化和模糊，進而導致政府對公立醫院的監管失去公信力和權威。其次，我國公立醫院的治理結構不明晰。所謂治理結構是關于政府、公立醫院以及公立醫院管理者的職責、權力和義務的制度化安排，其目的是處理好政府作為所有者與醫院之間的關系，使得醫院一方面能夠更好的發揮管理自主權，同時又能夠維護醫院所有者利益；既保證國有資產的收益和增值，又滿足社會需要和公益性，治理結構的完善有利于形成決策、執行、監督有效制衡的管理局面。但是當前，政府與公立醫院之間的關系并不明確，本質上是屬于隸屬關系，但是由于政府投入不足以及所有者缺位的狀態，這種隸屬關系又被弱化，政府與公立醫院各自的職責不明晰，政府監管職能得不到有效發揮。此外，由于治理結構不明晰導致管辦不分，政府既是“裁判員”又是“運動員”，這樣的雙重身份使得政府對公立醫院的監管中喪失公信力，政府既要進行行業管理，又要管理醫院經營，難以面面俱到，導致監管不力。

4.4 政府對公立醫院監管的投入不足公立醫院監管的經費開支來源主要是政府財政支出，但是，政府投入占衛生總費用的比重呈逐年下降的趨勢，且各級政府部門對公立醫院監管的費用有沒有做到專款專用，一方面造成政府在對公立醫院監管中的信心不足，另一方面，公立醫院監管是一項復雜的系統工程，需要大量的經費投入，公立醫院監管經費緊張造成很多監管活動難以開展。

4.5 政府對公立醫院監管人力資源難以滿足工作需要公立醫院醫療服務的技術性和專業性對公立醫院監管隊伍建設提出了更高的要求，但是長期以來，政府衛生系統缺少專業的、專職的公立醫院監管機構和人員，監管隊伍無論是數量、質量，還是能力、水平、條件，都難以適應工作的需要，從而導致政府對公立醫監管失力。

5 建議

5.1 增加政府財政投入，增強政府對公立醫院監管的重視度政府對公立醫院的財政投入是政府干預醫療衛生市場、規范公立醫療機構行為的重要手段，是政府參與公立醫院監管的物質基礎。政府自身要加強對公立醫院監管的重視度，加強政府對公立醫院的投入，增加政府投入在衛生總費用中的比重，強化政府所有者職能，以增強政府在公立醫院監管中的地位和權威度。同時，對公立醫院監管費用實行專款專用，解決監管經費不足的問題，從財力上保證政府對公立醫院監管的順利進行。

5.2 完善政府對公立醫院監管的法律法規體系政府應該進一步制定和完善公立醫院監管的有關法律法規體系，包括政府各部門對公立醫院監管責任、職權、目的、原則、基本方針；公立醫院及其醫務人員的準入、評審評價標準，醫療機構的審批程序，針對醫務人員執業行為的規定，公立醫院會計準則和有關財務管理辦法，以及藥品生產流通有關的法規、醫療器械、大型設備使用的規范、醫療服務診療規范等，并結合醫療服務市場的發展變化形式對現行相關法律法規和政策性規定做出調整和修改[5]。同時，要注意協調不同法規之間的沖突，增強各法規之間的可協調性。通過相關法律法規體系的完善，使政府各部門對公立醫院的監管具有合法性、權威性和約束性，使公立醫院監管中的監管者和被監管者的行為都有法可依，都受到法律的約束。在這樣的前提下開展公立醫院監管活動，才能使監管雙方相互認可，接受并遵從監管的效力，完善的法律法規體系為政府加強對公立醫院的監管提供了保障，從而增強了政府的監管效力。

5.3 加強政府對公立醫院監管隊伍建設公立醫院的復雜性、醫療服務的技術性、專業性對公立醫院監管人員對出了更高的要求。應該進一步提高政府對公立醫院監管人員的素質，解決機構、編制等問題，進一步優化監管隊伍的數量、質量和結構，加強對監管人員綜合素質的培訓，注重監管能力的培養，使其掌握監管工作的要領和手段，善于發現問題解決問題，監管人員不僅要有醫療專業領域的知識，也要引進會計、法律、社會學等方面的人才，充實政府監管隊伍，以適應當前加強政府對公立醫院監管工作的需要。

5.4 加強政府對公立醫院監管的信息化建設信息工作是加強政府對公立醫院監管的基礎性工作，及時、全面、準確地做好信息的收集、匯總、分析、使用，對于醫療機構提高醫療質量和工作效率，對于衛生行政部門正確決策、合理監管，都具有極其重要的意義。首先要加強醫療服務監管信息管理系統建設，建立信息報送網絡，全面收集醫療服務相關信息，為醫療服務監管提供信息支持平臺；完善信息統計內容，通過信息收集、匯總、分析對醫療服務進行監測與評價，建立醫療服務信息月報和發布制度；規范醫院信息化建設，研究制定醫療機構內部信息管理的規定和標準，提高醫療機構信息工作水平；建立醫療風險信息預警體系，建立醫療安全不良事件強制報告系統和輕微醫療差錯自愿報告系統，通過對醫療風險相關信息的收集、匯總、分析，發現醫療服務系統中的不合理因素并及時進行預警和修正，減少醫療不良事件的發生率；建立藥品和醫療器械不良事件警戒制度，藥品監管部門和衛生行政部門建立溝通協調機制，及時發布警戒信息，采取有效措施，盡可能減少其對患者生命安全和身體健康的影響。信息網絡技術的即時、互動、公開、大容量的特點，使更加廣泛、更為細致的監管成為可能，并且增強了信息透明度，有利于緩解信息不對稱帶來的弊端，加強了政府對公立醫院監管的效率[6]。

5.5 建立科學的評審標準，完善政府對公立醫監管的評審評價、考核體系醫院評審評價工作是政府加強對公立醫院監管的有效措施，有利于激勵醫院建立內部質量控制體系，提高醫院醫療服務質量。可以借鑒國際經驗[比如美國的JCI(國際國際醫療衛生機構認證聯合委員會)以醫療質量與安全，強調管理者、醫生、醫技和護理人員全員參與醫療質量與安全管理為核心的指標體系]，并結合中國國情，建立科學有效的、以公益性為核心的評審評價指標。考核指標要有針對性、可操作性、可比性，激勵性考核和懲罰性考核相結合，以激勵公立醫院自覺自愿的加強內部管理，而不是被動的接受，避免醫院評審評價和考核工作流于形式以及醫院為了應付評審工作而出現的臨時抱佛腳的迎評現象，建立醫院管理長效機制。將醫院評價工作于三級醫院符合評審工作結合起來，進一步激勵醫院改進工作，繼續深化醫院管理年活動，探索建立醫院管理評價制度，周期性考核與不定期重點檢查相結合，將考核結果向社會公布，并根據考核結果加強整改工作，同時要加強評審專家培訓，提高專家的理論和業務水平，建立精干、廉潔相對穩定的醫院評審專家庫。通過這些措施，逐步建立和完善醫院評價指標體系，逐步建立醫院管理評價制度和醫院管理長效機制。

5.6 科學界定政府監管職責，完善公立醫院治理結構，理順公立醫院管理體制治理結構是關于政府、公立醫院以及公立醫院管理者的職責、權力和義務的制度化安排，其目的是處理好政府作為所有者與醫院之間的關系，使得醫院一方面能夠更好的發揮管理自主權，同時又能夠維護醫院所有者利益；既保證國有資產的收益和增值，又滿足社會需要和公益性[7]。通過積極探索“管辦分開”的有益形式，明確政府、公立醫院、公立醫院管理者各自的權、責、義；也要明確政府內部各職能部門對于公立醫院監管的職責，避免重復管理、多頭監管，增強各部門之間的一致性、協調性和聯動性，從而提高政府監管效率；同時也要對醫院內部的治理結構進行改革和優化，進一步明確公立醫院的地位和職責。通過治理結構的完善，理順公立醫院管理體制，明確公立醫院所有者、經營者、監督者及其各自的職責，從而形決策、執行、監督有效制衡的管理局面，以利于監管方監管職責的有效發揮，并通過有效的監管，促進醫療機構健康有序發展，進而實現公立醫院的公益性目標。

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[2]鄒婧睿,張文斌.我國公立醫院政府監管職能分析[J].醫學與社會,2012,25(5)∶38-41.

[3]李璐,方鵬騫.基于政府行為視角的公立醫院政府監管困境解析[J].中國醫院管理,2011,31(8)∶1-4.

[4]黃李鳳,陶紅兵,姚嵐.公立醫院監管研究綜述[J].中華醫院管理雜志,2011,27(10)∶724-727.

[5]王長青.論公立醫院外部監管機制的構建[J].中國醫院管理, 2010,30(9)∶1-3.

[6]張宗久,方鵬騫,周尚成.完善我國公立醫院監管∶模式、方法和效率[J].醫學與社會,2010,23(1)∶1-3.

[7]李文敏.我國公立醫院管辦分離改革實證研究——以上海與無錫兩地的改革為例[J].國家行政學院學報,2010,6∶103-107.

R197.322

C

1003—6350（2014）19—2932—04

2014-02-16)

國家自然科學基金(編號：71173119)

王長青。Email:cqwang@njmu.edu.cm