小腦性共濟失調伴晚發性甲基丙二酸血癥一例

黃艷軍，蔣姣，鄭幗

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院神經內科，江蘇 南京 210008)

·短篇報道·

小腦性共濟失調伴晚發性甲基丙二酸血癥一例

黃艷軍，蔣姣，鄭幗

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院神經內科，江蘇 南京 210008)

小腦性共濟失調；晚發性甲基丙二酸血癥

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1161

小兒急性小腦性共濟失調(Acute cerebellar ataxia，ACA)起病急驟，發展迅速，多見于1～4歲兒童，發病前1～3周多有上呼吸道感染病史，表現為小腦功能障礙，無其他神經系統異常，腦脊液正常或輕度異常，無家族史。ACA是一種多病因綜合征，多數學者認為與感染有關，尤其病毒感染占大多數[1]，有報道代謝性疾病可引起神經系統損害而引起共濟失調[2]，大部分發病都在嬰幼兒期發病。本文報道1例8歲兒童小腦性共濟失調伴發晚發性甲基丙二酸血癥患者，現報道如下：

1 病例簡介

患兒，男，孫某某，8歲，因“雙下肢行走不穩14 d”于2013年12月20日入院。患兒14 d前無明顯誘因出現步態蹣跚，軀干搖晃，行走不穩易跌倒，無頭暈，無視物旋轉，無聲嘶，無抽搐，伴有間斷發熱，無頭痛，無嘔吐，于當地醫院住院診治，考慮“急性小腦共濟失調”，予抗感染、抗炎等治療一周，病情未見好轉，仍行走不穩，擬行走不穩原因待查收住入院，病程中無吐瀉、無乏力，胃納可。既往史：平素體健，否認類似疾病史。個人史：生長發育正常，成績一般。家族史：雙親體健，非近親結婚。家族中無類似疾病史。查體：體溫(T)37.4℃，心率(P)80次/min，呼吸(R)24次/min，神志清，精神一般，反應可，無口角歪斜，伸舌居中，眼球各個方向運動正常，無水平或垂直震顫，兩側瞳孔等大等圓，對光反射存在。咽紅，頸軟，無抵抗。兩肺呼吸音粗，未聞及啰音。心音有力，律齊，未及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，上肢活動正常，下肢行走不穩，步態蹣跚，四肢肌力基本正常，肌張力正常，雙側膝反射、跟腱反射、腹壁反射可引出，雙側巴氏征、布氏征、克氏征陰性。痛覺存在，閉目難立佂陽性，指鼻試驗不準，指指試驗不準，跟膝脛試驗不穩。

實驗室檢查：血尿糞常規正常，心電圖正常、胸片正常，血生化、血糖正常、血氨正常，腦脊液檢查正常。腦電圖無異常，頭顱CT、MRI均正常、神經肌肉電生理檢查正常，體感誘發電位檢查正常。視覺誘發電位檢查“雙側單眼全野閃光視覺誘發電位：雙側P100潛伏期處同齡參考值范圍”；聽覺誘發電位檢查“ABR聽力篩查：左側50 dBpeSPL，右側50 dBpeSPL；左側大致同齡參考范圍ABR波，右側同齡參考范圍ABR波(在120 dBpeSPL刺激下)”。維生素B12正常，血同型半胱氨酸正常，血尿代謝篩查提示“甲基丙二酸血癥”。臨床診斷急性小腦性共濟失調、晚發性甲基丙二酸血癥，入院后給予地塞米松5 mg/d，連用3 d，癥狀緩解并逐漸減量改強的松口服兩周后停藥，同時給予補充維生素B15 mg/d、B65 mg/d及B12500 g肌注1次/d，共兩周，左卡尼汀口服液(東維力) 30 mg/kg·d，共10 d，同時給予特殊奶粉(去除異亮氨酸、纈氨酸、甲硫氨酸、蘇氨酸的奶粉)，癥狀較前好轉帶藥出院，兩周后隨訪走路正常，囑定期復查血尿代謝篩查，限制飲食中蛋白質。

2 討論

引起小腦共濟失調的疾病很多，感染、免疫、外傷、血管性、內分泌、中毒、先天性后顱凹畸形及遺傳代謝性疾病均可引起小腦性共濟失調。該患兒臨床表現行走不穩，步態蹣跚，軀干搖晃，易跌倒并有小腦損害定位體征，故診斷急性小腦性共濟失調。

代謝性疾病也可引起共濟失調[3]。該患兒血尿代謝篩查提示甲基丙二酸血癥。甲基丙二酸血癥多在嬰幼兒期發病，該患兒8歲檢測到甲基丙二酸血癥，屬于晚發性，故臨床考慮急性小腦共濟失調伴發晚發性甲基丙二酸血癥。

甲基丙二酸血癥是一種常見有機酸血癥，屬于常隱遺傳，于1967年被首次報道[4]，主要由于甲基丙二酰輔酶A變位酶或其輔酶鈷胺素代謝缺陷所致。甲基丙二酰輔酶A變位酶或其輔酶鈷胺素代謝缺陷可導致甲基丙二酸、丙酸、甲基枸櫞酸等代謝物異常聚集，導致能量代謝異常，引起包括神經系統在內多臟器損害[5]。根據維生素B12負荷試驗可分為維生素B12有效型和無效型兩類[6]，甲基丙二酸血癥多在幼兒期發病，常表現為喂養難、發育慢、癇性發作，也可出現急性代謝危象。甲基丙二酸血癥神經系統損害主要引起大腦和小腦損害，該患兒8歲發病屬于晚發型[7-9]，該患兒表現以小腦共濟失調為主。甲基丙二酸血癥所致神經系統損害可能與線粒體能量受到抑制有關，甲基丙二酸血癥患者神經系統臨床表現缺乏特異性，極易誤診，需要與線粒體腦肌病等疾病相鑒別。

甲基丙二酸血癥治療原則為減少代謝毒物的生成和加速其清除，甲基丙二酸血癥治療目前主要在膳食治療和藥物治療兩方面。膳食治療主要原則是減少蛋白質攝入、低蛋白、高能量、減少體內毒性代謝產物在神經系統蓄積，藥物治療以維生素B12最重要[10]，同時需要注意補充肉堿。對于維生素B12無效型且飲食治療效果較差的患兒可嘗試肝腎移植治療，但其長期預后及存活率仍需要進一步觀察和研究[11]。本病例提示我們遇到共濟失調應積極尋找病因，必要時進行血尿代謝篩查，減少誤診，以期早診斷，積極治療改善預后。

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1003—6350（2014）19—2951—02

2014-02-24)

黃艷軍。E-mail：huangyanjundr69@163.com