關節鏡下解剖位單束重建前交叉韌帶的效果觀察

張志凌，陳立喜，李樹煥，王胤，潘魏巍，童良勇

（中國人民解放軍第425醫院，海南 三亞 572000）

關節鏡下解剖位單束重建前交叉韌帶的效果觀察

張志凌，陳立喜，李樹煥，王胤，潘魏巍，童良勇

（中國人民解放軍第425醫院，海南 三亞 572000）

目的探討在膝關節鏡下采用解剖位單束重建前交叉韌帶的臨床效果。方法回顧性分析35例陳舊性前交叉韌帶斷裂患者膝關節鏡下應用自體4股半腱肌加股薄肌肌腱單束重建膝前交叉韌帶的情況。所有患者均獲隨訪12～24個月，平均18個月，采用lysholm關節評分評價膝關節功能。結果Lysholm評分從術前46～67分，平均（59.1±4.9）分升高到術后69～95分，平均(92.8±5.2)分，其手術前后的評分差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論關節鏡下應用自體4股半腱肌加股薄肌肌腱重建前交叉韌帶，手術創傷小、操作簡單，可明顯改善膝關節穩性。

關節鏡；半腱肌腱和股薄肌腱；前交叉韌帶；重建術

前交叉韌帶是膝關節重要的組成部分，斷裂后會造成膝關節不穩定并增加膝關節退行性改變的風險。臨床實踐證實了前交叉韌帶重建手術是恢復膝關節穩定性的可靠治療手段[1]。2011年8月至2012年8月我們對35例陳舊性前交叉韌帶(ACL)斷裂患者采用自體4股半腱肌、股薄肌肌腱進行重建，所有患者均獲得12個月以上的隨訪，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組35例，男性32例，女性3例，年齡19～48歲，平均27.1歲。右膝18例，左膝17例，術前lachman試驗，軸移實驗均陽性，術前膝關節MRI顯示ACL連續性中斷或張力明顯松弛，出現異常高信號。

1.2 手術方法采用施樂輝公司關節鏡系統，麻醉方式采用腰硬聯合麻醉，患肢使用氣囊止血帶。常規前內側、前外側及髕前入路，先行患膝關節鏡檢查，探查關節軟骨、半月板損傷情況同時處理，確定為前交叉韌帶斷裂。屈膝90°，做脛骨結節前內側縱行3 cm切口，切開皮膚、皮下，銳性分離縫匠肌腱膜，暴露深層的股薄肌及半腱肌，腦膜剪銳性分離后用閉環取腱器取出半腱肌腱和股薄肌腱，長度分別為24 cm和22 cm，2#滌綸編織線編織兩股肌腱腱兩端2 cm長度備用。屈膝90°，刨刀清理前交叉韌帶殘端，清理髁間窩，找到前交叉韌帶上止點(足印部位)，定位股骨止點后屈膝至120°鉆入2 mm帶鼻導針，再予4.5 mm空心鉆頭鉆穿股骨外髁壁，測股骨隧道長度，再予8 mm鉆頭沿導針鉆出骨道。瞄準器定位脛骨止點，脛骨止點位于外側半月板前角延長線與髁間隆起連線中點稍偏內側，如為新鮮損傷可直接于殘端中心定位。予9 mm鉆頭沿克氏針鉆出脛骨骨道。選擇合適長度帶袢鋼板，長導針引導進入骨道，帶袢鋼板拉出股骨外側皮質翻轉后拉緊固定，屈曲膝關節30°位做后抽屜實驗，脛骨骨道予可吸收螺釘固定，門型釘加固。鏡下檢查重建韌帶于伸直位時前方及外側無撞擊，Lachman test(-)，Anterior Drawer test(-)。生理鹽水2 000 ml沖洗關節腔，縫合切口后加壓包扎。

1.3 術后處理術后膝關節支具固定膝關節于功能位。術后1 d：股四頭肌、踝泵等長練習，膝關節支具保護下患肢非負重行走。術后4周屈膝角度(主動及被動)達到90°，開始靜蹲或靠墻滑動練習。術后3個月主動膝屈伸角度基本與健側相同，6個月全面恢復日常生活各項活動。強化肌力及關節穩定，逐漸恢復運動。1年全面恢復運動及劇烈運動。

1.4 統計學方法數據處理采用SPSS13.0軟件，計量數據以均數±標準差(±s)表示，術前術后評分結果采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥所有患者均獲隨訪12～24個月，平均18個月，無術后感染、膝關節僵硬或纖維化。

2.2 活動度所有患者在術后4周均能被動屈膝90°，最終評估中5例存在輕度屈膝受限，與健側對比，屈曲受限5°者3例，屈曲受限10°者2例，但均對膝關節功能滿意。其他患者均獲得了全關節的活動度。

2.3 Lysholm評分本組Lysholm術后評分為69～95分[(92.8±5.2)分]，與術前46～67分[(59.1±4.9)分]比較差異有統計學意義(t=2.24，P=0.00)。

3 討論

ACL是穩定膝關節的重要部分，由單獨的纖維束組成，Palmer[2]在1930年首先將ACL分為AMB (前內束)與PLB(后外束)。AMB主要維持膝關節屈曲位的前直向穩定性，屈曲位時緊張；PLB主要維持膝關節旋轉穩定性和伸直位的前直向穩定性，伸直位時緊張。鑒于ACL的復雜結構及膝關節生物力學特性，真正解剖生理重建ACL難以達到。單束重建前交叉韌帶一直是前交叉韌帶斷裂的主要治療手段，臨床證實了較多患者經重建手術治療能夠順利地恢復到傷前的運動水平[3]。

3.1 理想的移植物選擇理想的移植物應具有以下特點：切取方便，愈合快，供區無明顯并發癥，但尚沒有任何移植物能滿足以上所有特點。自體骨-髕-骨移植物(B-T-B)重建前交叉韌帶曾經是ACL重建術的金標準，但術后15%～20%的患者有膝前痛[4]。這種膝前痛臨床治療效果常常是不滿意的。從移植物選擇看，單股股薄肌肌腱的強度是ACL強度的49%，單股半腱肌肌腱的強度是ACL強度的70%，四股腘繩肌腱的最大載荷為ACL的229%，是正常ACL強度的2.5倍[5]，這說明四股腘繩肌腱是比較理想的前交叉韌帶的替代物。采用2股半腱肌腱+2股股薄肌腱的彈性橫量與前交叉韌帶相似。初始強度遠大于前交叉韌帶的強度[6]。臨床研究表明，采用4股腘繩肌腱重建前交叉韌帶能夠獲得較為可靠的療效[7]。因此，本組35例中均采取2股半腱肌腱加2股股薄肌腱作為移植物。

3.2 移植物取材關鍵①顯露“鵝足”時，將淺層的縫匠肌腱膜切開后往上方牽開，能清楚顯示股薄肌、半腱肌止點。②用直角鉗在兩肌腱止點處挑取移植肌腱，盡量保留止點部分。③股薄肌切取相對容易，在切取半腱肌時要用腦膜剪剪開其止點遠側的聯合腱，配合手指的鈍性分離，取閉環取腱器穿入所取肌腱，沿肌腱方向逐步推進至肌腹水平以收集肌腱。

3.3 股骨骨道定位ACL重建手術最為關鍵的步驟是骨隧道出口定位[8]，即使再小的偏差也會影響手術療效。股骨骨道位置對于ACL解剖位重建尤為重要[9]。股骨骨道定位方法一般采用過頂位或解剖位重建，過頂位與解剖位腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶均可達到滿意臨床效果，有研究表明解剖位重建有更好的旋轉功能體查結果[10]。本組35例患者均采取的解剖位重建方法，術中發現解剖位重建韌帶初期更為穩定，使用探鉤鉤拉時均有良好的張力。

3.4 康復鍛煉正確的術后康復指導對ACL重建術非常重要，我們的要求為術后4周膝關節主動活動度達到90°或以上，我們對本組病例從早期支具功能位保護的非負重活動、輕度屈膝鍛煉、部分負重、完全屈伸鍛煉到完全負重，采用循序漸進的辦法，我們認為正確的康復指導可以刺激移植肌腱塑形改造，既促進了膝關節功能恢復，又至于對韌帶初期穩定造成負面影響。此外，由于移植肌腱在重建過程中對抗旋轉能力較弱[11]，過早劇烈活動或有害動作會造成韌帶的損傷，影響重建韌帶的使用壽命和遠期療效。

總之，關節鏡下自體4股半腱肌加股薄肌肌腱重建ACL，是恢復膝關節穩定性較好的方法，臨床多數患者可獲得良好的膝關節穩定性。

[1]李皓,王大平,陸偉,等.關節鏡下前交叉韌帶重建300例研究[J].中國臨床醫師雜志(電子版),2012,6(8):2020-2023.

[2]Palmer I.On the injuries to the ligaments of the knee joint:A clinical study[J].Acta Chir Scand,1938,53:1-28.

[3]Buoncristiani AM,Tjoumakaris FP,Starman JS,et al.Anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction[J].Arthroscopy,2006,22(9):1000-1006.

[4]Homero V,Carlos G.Infrapatellar heterotopic ossification after anterior cruciate ligament reconstruction[J].Keen Surg Sports TraumatolArthrosc,2007,15(1):39-42.

[5]Zarzycki W,Mazurkiewicz S,Wisniewski P.Research on strength of the grafts that are used in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol,1999,64(3):293.

[6]唐恒濤,蘇訓同,金大地.保留殘端半腱肌和股薄肌雙隧道解剖重建前交叉韌帶的臨床研究[J].中華關節外科雜志,2010,4(5): 619-623

[7]趙金忠.膝關節重建外科學[M].唐山:河南科學技術出版社, 2007:42.

[8]Lubowitz JH.All-inside ACL:retroconstruction controversies[J]. Sports MedArthrosc,2010,18(1):20-26.

[9]Kato Y,Ingham SJ,Kramer S,et al.Effect of tunnel position for anatomic single-bundle ACL reconstruction on knee biomechanics in a porcine model[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2010, 18(1):2-10.

[10]陸偉,王大平,韓云,等關節鏡下過頂位與解剖位腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶比較[J].中國臨床解剖學雜志,2009,3(27): 283-287.

[11]陳百成,毛遠青,高石軍.雙束股骨雙隧道法重建后十字韌帶的實驗研究[J].中華骨科雜志,2005,23(5):308-312.

R686.5

B

1003—6350（2014）17—2588—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1011

2014-01-16)

海南省衛生廳指導項目（編號：瓊衛2011-101號）

童良勇。E-mail：tongly65@163.com