內外固定聯合應用在恐怖三聯征術后康復中的應用

楊勇，張少武，王福川，董云，郭銳，關浩，劉建敏，曹建明

（河北醫科大學附屬邢臺市人民醫院創傷骨科手外科，河北 邢臺 054001）

內外固定聯合應用在恐怖三聯征術后康復中的應用

楊勇，張少武，王福川，董云，郭銳，關浩，劉建敏，曹建明

（河北醫科大學附屬邢臺市人民醫院創傷骨科手外科，河北 邢臺 054001）

目的觀察內外固定聯合應用在恐怖三聯征術后早期康復治療中的效果。方法選取2009年8月至2012年6月邢臺市人民醫院收治的肘關節恐怖三聯征患者13例，均采取切開復位內固定與鉸鏈式外固定架相結合的方式進行固定，術后給予康復治療，指導患者進行肘關節屈伸，前臂旋前、旋后鍛煉。結果所有患者術后均一期愈合，無復發性脫位、無關節僵硬發生，1例出現肘關節異位骨化，但未對關節功能造成影響，MEPS評分優9例，良2例，可2例，優良率為84.6%。結論內外固定聯合應用能提高肘關節恐怖三聯征術后關節穩定性，有利于肘關節早期功能鍛煉，降低肘關節恐怖三聯征的致殘率。

鉸鏈式外固定架；內固定；肘關節恐怖三聯征；康復

肘關節恐怖三聯征(Terrible triad of the elbow)于1996年由Hotchkiss首先獨立提出并命名，常見損傷原因為高處墜落傷或車禍傷[1]，目前對于恐怖三聯征的定義概括為肘關節后脫位、橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折、內外側副韌帶斷裂、屈伸肌總腱起點撕裂、肱肌損傷及軟骨損傷等[2]，由于該損傷創傷模式復雜，保守治療預后差，易導致復發性肘關節脫位，肘關節僵硬等并發癥，目前多采用手術治療，但采取何種方法，何時進行康復鍛煉，目前仍有爭議。為探討恐怖三聯征的治療效果，我們采取鉸鏈式外固定架外固定與切開復位內固定相結合的方式，在術后指導患者進行規律性的早期康復鍛煉，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年8月至2012年6月邢臺市人民醫院收治的肘關節恐怖三聯征患者13例，男性11例，女性2例，年齡22～51歲，平均34歲，高處墜落傷10例，車禍3例，均為閉合性損傷。采取切開復位與鉸鏈式外固定架相結合的方式進行固定，術前均詳細采集病史，查肘關節X線片及CT三維重建，并對骨折進行分型，制定手術方案。橈骨頭分型依據Hotchkiss改良的Mason分類法[3]：均為Ⅳ型。尺骨冠狀突骨折采用Regan及Morrey分型[4]：Ⅰ型骨折3例，Ⅱ型骨折6例，Ⅲ型骨折4例。

1.2 手術方法患者選擇臂叢神經阻滯麻醉，取仰臥位，屈肘關節并使前臂保持旋前位，參考Pugh等[5]的手術方案，采用肘關節內外側聯合入路，先行外側入路，內固定修復橈骨頭骨折，逐層修復關節囊及外側副韌帶等，再行內側入路修復尺骨冠狀突、內側關節囊及尺側副韌帶等(所用微型鋼板及螺釘由常州市康輝醫療器械有限公司生產)。待骨折及韌帶均修復完畢并確認肘關節復位后，在C型臂定位下確認肘關節旋轉中心，于肱骨中上段及尺骨下段置入Schanz釘，連接多功能鉸鏈式外固定架(張家港市金兔醫療器械有限公司生產)，再次確認肘關節穩定性后，逐層關閉切口。

1.3 術后處理

1.3.1 術后肘關節體位設置患者取平臥位，因早期肢體腫脹明顯，屈曲角度過大容易造成傷口皮膚縫線切割，故將鉸鏈式外固定架固定于屈肘30°位，并將墊子置于患側腋下，保持肢體抬高，彈力繃帶包扎整個上肢。

1.3.2 藥物治療術后常規應用抗生素1～3 d，并予七葉皂苷鈉20 mg靜點1次/d促進腫脹消退至術后7 d，吲哚美辛25 mg口服3次/d至術后4周，預防異位骨化。若疼痛明顯可適當口服非甾體類止痛藥物。

1.3.3 康復治療(1)術后第1天開始即指導患者進行肘關節功能鍛煉，1次/d，包括肘關節主動屈伸與前臂的旋轉功能鍛煉。肘關節做屈伸鍛煉時，應為極度的的屈曲及伸直運動各一次，為避免患者鍛煉時的過度疼痛，可漸進式的進行屈伸練習，持續時間在20～30 min。進行前臂的旋轉功能鍛煉時，先保持肘關節處于屈曲90°位，囑患者雙手各持筆一支，對比健側肢體進行旋轉功能練習一次，持續時間為10～20 min。(2)術后2～6周，每日2～3次主動功能鍛煉。6周后，根據骨折愈合情況可進行肘關節輕度的抗阻練習。

2 結果

所有患者術后均一期愈合，未發生神經損傷情況，隨訪時間9～12個月，無復發性脫位或肘關節不穩發生，3例患者出現釘道感染，行外固定架拆除，并給予積極換藥后治愈，1例于術后4個月出現肘關節輕度異位骨化，但未對關節活動造成影響，骨折愈合時間為8～20周。肘關節活動范圍為10°～135°，前臂旋轉范圍旋前為50°～65°，旋后為50°～60°。肘關節功能采取Mayo肘關節功能評分[6](Mayo Elbow Performance Score，MEPS)進行評價，MEPS評分優9例，良2例，可2例，優良率為84.6%。

3 討論

3.1 肘關節恐怖三聯征的損傷特點肘關節是一個復合關節，由肱尺、肱橈關節及上尺橈關節共同構成，具備肘部的屈伸運動與前臂的旋轉運動兩大功能。屈曲為135°～150°，并可有5°～10°過伸，旋轉功能由上尺橈關節完成，正常范圍為旋前80°～90°，旋后80°～90°。恐怖三聯征易導致肘關節的極度不穩定，近年來的研究證實，發生恐怖三聯征后，隨著關節的制動，韌帶和關節囊將進入一高速的修復狀態，雖然短期內恢復了肘關節的穩定性，但是此種情況下進行修復的關節囊和韌帶的纖維排列是非定向的，而且是雜亂無章的，故而會導致關節功能喪失[7]。

3.2 內外固定聯合應用的優勢肘關節恐怖三聯征的治療目標是恢復肘關節的同心圓結構和穩定性，同時使肘關節在功能性活動范圍內無痛活動[8]，我們所采用微型鋼板厚度約1 mm，對關節活動干擾小，微型螺釘直徑約2 mm，有利于小骨碎塊的復位及固定，對于橈骨頭、冠狀突骨折起到了堅強固定的作用[9]，避免了冠突尖高度的丟失，對預防肘關節脫位起到了穩定作用。但單獨應用仍需石膏固定肘關節，以防止肘關節屈伸鍛煉過程中造成內固定失效。肱尺關節本身是一個近似于屈戌關節的結構，主要運動為屈伸運動，這就為應用鉸鏈式外固定架固定術提供了基礎。本組患者將內外固定相結合，切開復位恢復關節面形態后再連接外固定架，調節外固定架兩活動臂的位置，可在直視狀態下將關節牽開，既保證了關節面的良好對合，同時又中和了早期功能練習過程中肱尺、肱橈關節之間軸向壓應力及剪切力，維持肱尺、肱橈關節的穩定性[10]。并且，此外固定架在前臂部是一個多向旋轉的關節，運動時不對肘關節屈伸運動造成抵抗，此外還可進行前臂的旋前與旋后運動。在早期功能鍛煉中，可使肘關節按照一定的方向做主被動的滑動和牽引，韌帶和關節囊的膠原纖維排列也會順應力學方向進行有序排列，從而改善了關節的活動度，同時，相應的肌肉肌腱、韌帶和關節囊也在活動中受到牽拉，減少了粘連和攣縮的發生[11]，使肘部的韌帶以及關節囊能夠在定向，有序且持續不斷的運動中愈合，可最大限度地恢復肘關節的屈伸功能及前臂的旋轉功能。

3.3 康復鍛煉的注意事項為避免肘關節僵硬的發生，術后早期的功能鍛煉非常必要的。術后早期的被動屈伸鍛煉加重了軟組織損傷，這種不適當的關節活動可造成微損傷，是誘發異位骨化的重要因素。因此我們在術后康復鍛煉時會指導患者進行主動的、循序漸進的進行鍛煉，避免被動暴力牽伸。在患者活動到一定范圍時常會感到疼痛，此時可暫停練習，待疼痛減輕后繼續完成屈伸活動，一次功能練習的時間常持續20～30 min。在最初的兩周，每天一次的功能練習即可達到效果。Morrey等[12]研究表明，肘部100°的屈伸和前臂100°的旋轉(旋前50°及旋后50°)即可滿足正常生活需要。本組患者經過治療后，肘關節活動范圍為10°～135°，前臂旋轉范圍旋前為50°～65°，旋后為50°～60°；肘關節MEPS評分優9例，良2例，可2例，優良率為84.6%。可見，內外固定聯合應用治療肘關節恐怖三聯征治療方案整體上符合肘關節的生物力學特點[13]，既對肘關節起到了良好的穩定作用，又能夠在手術后能進行早期功能鍛煉，促進肘部及前臂的功能恢復，明顯降低了肘關節損傷的致殘率，是一種切實可行的方法。

肘關節恐怖三聯征的治療最終目的是恢復肘關節的功能，所以，術前應認真仔細的病例分析，嚴格掌握手術適應證，術中注意關節穩定性的恢復，術后要注意患者的康復治療，各個環節是相輔相承的，只有針對性的，個體化的治療才能獲得滿意的療效。

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[6]Ring D,Jupiter JB,Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid[J].J Bone Joint Surg,2002,84A:547-551.

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R684

B

1003—6350（2014）17—2601—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1017

2013-11-28)

王福川。E-mail：wfc3286161@126.com