孕產(chǎn)婦顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床分析

孟利軍 孟勝君 黃捷 呂秀東 王秀芬 李科信

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thronbosis CVST)是孕產(chǎn)婦較少見的危重并發(fā)癥，常見于產(chǎn)后2～3周，但整個(gè)妊娠期都可能發(fā)生［1］。其發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)無特異性，診斷困難，容易誤診漏診。隨著新的影像技術(shù)如MRI、MRA、MRV及DSA的廣泛應(yīng)用，診斷水平不斷提高，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，其致殘率及死亡率也有所降低，但患者病死率仍高達(dá)33%，部分存活者可能遺留癲癇、肢體活動(dòng)或智能障礙等后遺癥［2］。本文就收治的12例經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的孕產(chǎn)婦CVST患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2008年10月至2012年4月共收治經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的孕產(chǎn)婦CVST患者12例，年齡19～35歲，平均年齡26歲;產(chǎn)前發(fā)病1例占8.3%，于孕36周發(fā)病;產(chǎn)后發(fā)病11例占91.6%，發(fā)病時(shí)間為產(chǎn)后1 h～20 d，自然分娩順產(chǎn)4例，剖宮產(chǎn)術(shù)后7例。

1.2 方法 對(duì)12例CVST患者的危險(xiǎn)因素、起病形式、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 危險(xiǎn)因素 孕產(chǎn)婦本身由于本身所處高凝狀態(tài)即為CVST高危因素。此12例患者合并妊娠高血壓綜合征4例，合并子癇前期重度2例，合并腎病綜合征(入院后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn))1例，合并 HELLP綜合征1例，合并腹瀉1例，服用避孕藥史1例。

2.2 起病形式及臨床表現(xiàn) 急性起病10例，亞急性起病2例。頭痛8例，伴不同程度的惡心嘔吐;發(fā)作性意識(shí)不清伴抽搐起病10例，均為全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作;意識(shí)障礙4例，偏癱3例，失語1例，視物模糊2例，發(fā)熱2例，腹瀉1例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院時(shí)12例血常規(guī)檢查，8例白細(xì)胞增高，4例合并貧血;D-二聚體水平檢測(cè)10例增高;血纖維蛋白原檢查7例增高;8例行抗心磷脂抗體檢查2例陽性。

2.4 腦脊液檢查 入院后11例患者行腰穿檢查，初壓低于180 mm H2O 2例，高于180 mm H2O 9例，壓力190～360 mm H2O，平均280 mm H2O。CSF蛋白含量不同程度升高8例，白細(xì)胞數(shù)正常5例，輕度升高6例。

2.5 影像學(xué)檢查

2.5.1 入院時(shí)12例均行顱腦CT檢查，CVST直接征象1例，表現(xiàn)為上矢狀竇密度增高。間接征象5例，腦梗死4例，腦出血1例。

2.5.2 11例患者行顱腦MRI檢查，9例表現(xiàn)為腦出血或腦梗死。11例顱腦MRV檢查9例示受累靜脈竇部分或廣泛高血流信號(hào)缺失、狹窄，2例可疑靜脈竇血栓形成。累及部位上矢狀竇7例，其中2例合并左側(cè)橫竇及乙狀竇;下矢狀竇1例，單純左側(cè)橫竇及乙狀竇2例，1例下矢狀竇、直竇、左側(cè)橫竇乙狀竇，1例直竇、左側(cè)乙狀竇。

2.5.3 DSA檢查4例均顯示全腦循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)(11～22 s)，同時(shí)有1個(gè)或多個(gè)靜脈竇的充盈缺損、閉塞，皮層靜脈擴(kuò)張。上矢狀竇不顯影3例，伴左側(cè)橫竇及乙狀竇不顯影2例，下矢狀竇不顯影1例。

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸 入院明確診斷后所有患者均給予抗凝治療，10例采取持續(xù)肝素鈉靜脈內(nèi)泵入，48 ml 0.9%氯化鈉溶液+肝素鈉100 mg，每小時(shí)3 ml起，據(jù)APTT調(diào)整速度，使APTT延長(zhǎng)2倍。2例給予低分子肝素鈉皮下注射。3例行接觸性溶栓治療，其中1例聯(lián)合機(jī)械性破栓。1例給予全身靜脈內(nèi)溶栓治療，所用藥物為尿激酶。肝素應(yīng)用2～3周后給予華法令口服，與肝素重疊3 d。INR控制在2.0～3.0。其他常規(guī)治療給予脫水降顱壓、補(bǔ)液、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、防止多臟器功能衰竭等治療，據(jù)病情給予改善循環(huán)、保護(hù)胃黏膜、抗癲癇、改善精神癥狀、腦保護(hù)、抗感染及對(duì)癥治療。積極呼吸道及皮膚護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。經(jīng)治療后痊愈無后遺癥6例;1例遺留有癲癇，需繼續(xù)抗癲癇治療。2例遺留有輕偏癱，1例遺留失語，1例死亡。所有出院患者繼續(xù)服用華法令6個(gè)月～1年，隨訪。

3 討論

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成原因多種多樣，分為感染及非感染性因素，非感染因素幾乎涉及各個(gè)器官系統(tǒng)疾病，其中婦產(chǎn)科疾病中的妊娠、產(chǎn)褥期、口服避孕藥最為常見。妊娠和分娩是CVST的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］，若患者同時(shí)存在其他CVST高危因素如:重度子癇前期、妊娠高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)術(shù)、腎病綜合征、HELLP綜合征、妊娠劇吐及腹瀉、服用避孕藥史等，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。本組病例的高危因素中剖宮產(chǎn)術(shù)占58.5%(7/12)，妊娠高血壓綜合征33/3%(4/12)，服用避孕藥、腎病綜合征、HELLP綜合征、腹瀉導(dǎo)致血容量減少各占8.3%(1/12)。

妊娠和產(chǎn)褥期為天然血栓前狀態(tài)，特別是妊娠的末3個(gè)月，不僅凝血酶原水平增高，而且纖溶作用被纖溶抑制物(如凝血酶原活化抑制物)減弱，天然抗凝物質(zhì)(如蛋白S降低)被抑制。妊娠時(shí)血栓形成發(fā)生率接近 0.1%，產(chǎn)褥期高達(dá) 0.4%，其發(fā)生機(jī)制［4，5］為:(1)妊娠后期血液凝固功能增強(qiáng)，如纖維蛋白原比非妊娠期增加約50%(分娩后短期內(nèi)仍處于較高水平);凝血因子增加;血小板數(shù)量增加和血小板粘附性增強(qiáng);纖溶作用下降，血液處于高凝狀態(tài)。(2)妊娠嘔吐、分娩時(shí)大汗、圍生期失血等致血容量減少;體內(nèi)激素水平變化及輸庫(kù)存血等致血粘度升高;剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉及術(shù)后制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床等致血流緩慢。(3)手術(shù)及分娩損傷、感染等致血管內(nèi)皮損傷;產(chǎn)褥期抵抗力下降致產(chǎn)后感染。(4)妊娠高血壓綜合征情況下，全身小動(dòng)脈痙攣，腦組織病理改變明顯;痙攣血管壁受損，血小板、纖維蛋白等物質(zhì)通過受損的小血管，并在血管壁上沉積，加重了官腔狹窄，甚至造成閉塞;顱高壓導(dǎo)致腦血流量減少而形成血栓。

本組病例均以急性或亞急性起病，病情逐漸加重;有妊娠高血壓、剖宮產(chǎn)術(shù)、血容量不足等高危因素;首發(fā)癥狀主要為頭痛及癲癇發(fā)作，伴或不伴局部神經(jīng)功能缺損的體征。少數(shù)以突發(fā)意識(shí)不清及視力障礙、精神異常、偏癱失語等起病。這些臨床表現(xiàn)可為CVST的診斷提供線索，但不能作為診斷CVST的依據(jù)。

CVST的診斷基于神經(jīng)影像學(xué)檢查確定。其基本病理改變是腦循環(huán)受阻、腦脊液吸收障礙所繼發(fā)的腦水腫、出血性梗死、腦出血。與動(dòng)脈性腦卒中比較，CVST的腦實(shí)質(zhì)影像學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，診斷的關(guān)鍵是靜脈系統(tǒng)本身的成像，即血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成，故以往數(shù)字血管減影(DSA)被認(rèn)為是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有一定的創(chuàng)傷性及危險(xiǎn)性，存在一次注射造影劑不能將所有的靜脈竇全部顯示等缺點(diǎn)。MRI可以清晰地顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病變和受累靜脈竇流空信號(hào)的消失，但其有一定的局限性，血流偽影可導(dǎo)致假陽性，且受血栓時(shí)間信號(hào)的影響，造成診斷的困難。而MRV可更加直觀的顯示受累靜脈竇高血流信號(hào)缺失、狹窄、邊緣模糊和充盈缺損及側(cè)枝循環(huán)的情況［6］。故MRI與 MRV檢查的聯(lián)合應(yīng)用被認(rèn)為是目前診斷CVST的首選方法［7］。DSA可作為診斷不明確及需要血管內(nèi)治療的補(bǔ)充手段。

腦脊液檢查只能提供顱內(nèi)壓升高的證據(jù)。D-二聚體對(duì)血栓性疾病的早期診斷有重要的參考作用并可作為觀察溶栓藥物療效的一個(gè)指標(biāo)［8］。血漿D-二聚體升高可以作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的間接指標(biāo)之一［9］。本組患者10例D-二聚體升高，支持以上結(jié)論。本組7例患者纖維蛋白原增高，也提示高凝狀態(tài)，為CVST的診斷提供診斷及抗凝治療依據(jù)。

孕產(chǎn)婦CVST的治療主要包括抗凝、溶栓、對(duì)癥治療，同時(shí)積極治療原發(fā)病。目前證據(jù)表明，沒有抗凝禁忌證的患者應(yīng)該積極給予抗凝治療，包括以劑量調(diào)整的靜脈用肝素或以體重調(diào)整的低分子量肝素，使APTT延長(zhǎng)2倍。CVST伴隨的顱內(nèi)出血不是肝素治療的禁忌證［10］。正是由于肝素改善了顱內(nèi)靜脈回流，才使靜脈和毛細(xì)血管壓降低，紅細(xì)胞滲出減少，出血的危險(xiǎn)性降低。2004年國(guó)際腦靜脈及靜脈竇研究(ISCVT0)試驗(yàn)證實(shí)，即使CVT伴出血性梗死或腦出血時(shí)應(yīng)用肝素治療，也不會(huì)加重出血或?qū)е滦碌某鲅?1］。對(duì)于重癥、病情不斷惡化及抗凝治療無效的患者，主張使用溶栓治療。血管內(nèi)介入溶栓可顯著增高再通率，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。本組患者均給予抗凝治療，9例預(yù)后良好。2例給予尿激酶血管內(nèi)接觸性溶栓，其中1例并機(jī)械性破栓治療，痊愈。1例以突發(fā)性意識(shí)不清起病者給予全身靜脈溶栓治療無效死亡。

綜上所述，在妊娠及產(chǎn)褥期，患者出現(xiàn)頭痛、抽搐等癥狀及體征，病理產(chǎn)科無法解釋且病情進(jìn)展者，應(yīng)及時(shí)行MRI/MRV檢查明確診斷，盡早給予抗凝治療，危重者給予血管內(nèi)介入治療可明顯改善患者預(yù)后。為減少孕產(chǎn)婦CVST的發(fā)生，應(yīng)積極控制其高危因素。

1 段濤，楊慧霞主編.高危妊娠.第3版(翻譯版).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.841-849，957-959.

2 Creasy RK，Resnik R，Iams JD，et al.Creasy and Resnik，smatemal-fetalmedicine principles and practice.6th.Saunders Philadclphia，2009.1096-1103.

3 Davie CA，O’Brien P.Stroke and pregnancy.J Neurol Neurosurg Psyehiatry，2008，79:240-245.

4 宿英英主編.危重神經(jīng)疾病病例研究.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.112-113.

5 趙雙平，艾宇航，徐道妙，等.圍生期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成8例臨床分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20:2367.

6 顧曉蘇，徐德恩，周永，等.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床與影像學(xué)特點(diǎn).臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25:111-114.

7 王桂紅.腦靜脈及靜脈竇血栓形成的臨床表現(xiàn)及診斷的研究進(jìn)展 中國(guó)卒中雜志，2007，2:761-762.

8 靳毅，邢輝，王曉蓓.D-二聚體測(cè)定在血栓性疾病診療中的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87:2278-2280.

9 周誼輝，解勤之.DVT患者血漿蛋白C活性和D-二聚體測(cè)定及意義.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18:965-966.

10 陳娟，陳玉萍，魏東寧.歐洲神經(jīng)科學(xué)聯(lián)盟腦靜脈及靜脈竇血栓形成治療指南.中國(guó)卒中雜志，2007:2:774-777.

11 Ferror JM，Canhao P，Stam J，et al.ISCVT Investigators.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis(ISCVT).Stroke，2004，35:664.