小切口腹膜外前間隙疝修補術(shù)在腹股溝復(fù)發(fā)疝中的應(yīng)用

王東升 王海燕 李金水 夏彩寧 何立新

腹股溝疝是常見的外科疾病，傳統(tǒng)疝修補術(shù)存在張力大、組織相容性差等缺點，術(shù)后復(fù)發(fā)率10% ～15%［1］。無張力疝修補術(shù)具有符合人體解剖結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等特點，與傳統(tǒng)疝修補術(shù)相比，術(shù)后復(fù)發(fā)率約1%［2］。腹股溝復(fù)發(fā)疝術(shù)后再復(fù)發(fā)率為20% ～30%［3］。我院采用小切口腹膜外前間隙疝修補術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般治療 選擇2006年1月至2012年1月我院收治的腹股溝復(fù)發(fā)疝患者136例，男132例，女4例;年齡41～84歲，平均54歲。其中斜疝108例、直疝24例、股疝4例，均為術(shù)后第一次復(fù)發(fā)，再次手術(shù)距上次手術(shù)時間12個月～11年，平均3年6個月。第一次手術(shù)采用傳統(tǒng)有張力疝修補術(shù)的118例，采用無張力疝修補術(shù)的18例。本組120例為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或領(lǐng)近醫(yī)院轉(zhuǎn)入，12例為我院手術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用小切口腹膜外前間隙疝修補術(shù)。術(shù)前控制伴有的基礎(chǔ)病，改善腹壁張力，增強愈合能力。(1)患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。有利于下腹壁肌肉松弛，補片不易被肌肉折疊。(2)切口采用髂前上棘內(nèi)側(cè)1 cm由外至內(nèi)順皮紋切口長5 cm，確保補片能平鋪。(3)切開腹外斜肌腱膜，注意保護髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，拉開腹內(nèi)斜肌及腹橫肌弓狀緣，于精索前內(nèi)側(cè)找到疝囊，小的疝囊直接還納，大的疝囊橫斷疝囊、遠端碘酒涂擦、近端內(nèi)荷包縫合，還納疝囊，于內(nèi)環(huán)口手指推開腹膜，順腹股溝管向下切開腹橫筋膜3 cm，觸摸腹壁下血管，向下建立腔隙，于腹壁下血管深層利用壓床板向內(nèi)上推開腹膜(患者同時采用頭低腳高位)，內(nèi)側(cè)跨過腹直肌，下方超過恥骨梳韌帶，完全顯露恥骨肌孔區(qū)域，利用壓床板平鋪補片，覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)域，于內(nèi)環(huán)處補片于弓狀緣固定一針、防止補片移位，囑患者輕微咳嗽，觀察腹膜完整性，逐漸將補片于腹壁貼緊，逐層縫合至皮。

2 結(jié)果

本組患者136例手術(shù)均獲成功，術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫3例、切口感染2例。陰囊水腫經(jīng)過臥床休息，抬高陰囊后治愈。切口感染經(jīng)過切口換藥后愈合。隨訪時間1～5年，未見再有復(fù)發(fā)。

3 討論

恥骨肌孔區(qū)的薄弱結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜的缺損被認為是腹股溝疝發(fā)生的解剖基礎(chǔ)，對于復(fù)發(fā)疝更是主要原因。在腹股溝復(fù)發(fā)疝中應(yīng)用人工合成材料進行無張力修補，是一項符合人體生理和解剖結(jié)構(gòu)的治療方法［4］。腹股溝復(fù)發(fā)疝中腹股溝區(qū)原有解剖結(jié)構(gòu)已有一定程度的破壞，增加再次手術(shù)的難度與風(fēng)險。采用原切口入路，損傷腹股溝神經(jīng)、精索的概率明顯增多，術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)灼痛、麻木、缺血性睪丸炎等并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增多。原切口下組織經(jīng)過上次手術(shù)的干擾，再次愈合能力明顯降低，愈合后腹壁的張力進一步降低，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的概率明顯升高。我院采用髂前上棘內(nèi)側(cè)1 cm由外至內(nèi)順皮紋切口長5 cm，避免了再次對腹股溝區(qū)的干擾，降低了對腹股溝區(qū)副損傷的概率。理論上來說腹膜前修補應(yīng)該是更符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)的方法，通過一個足夠大的補片放置于腹膜前區(qū)，完整覆蓋恥骨肌孔，通過腹腔壓力將補片固定在腹壁上，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少［5］。我院采用腹膜外前間隙放置補片、隔開與腹膜的刺激，進一步減少腹部不適感的發(fā)生率。由于上次手術(shù)對該區(qū)域未干擾或干擾很小、采用壓床板顯露恥骨肌孔區(qū)，創(chuàng)傷小、操作簡易。平鋪補片后與弓狀緣固定一針，利用腹壓，補片固定牢固，不易移位。由于該手術(shù)覆蓋了整個恥骨肌孔區(qū)，不僅治療股疝而且彌補了其他術(shù)式后復(fù)發(fā)股疝的不足。由于該術(shù)式創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、不必臥床，住院時間短，患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院費用減少、減輕了患者的負擔(dān)。

綜上所述，小切口腹膜外前間隙疝修補術(shù)在腹股溝復(fù)發(fā)疝的應(yīng)用中取得了滿意的臨床療效，減輕了患者的痛苦、降低了醫(yī)療成本。由于該手術(shù)方式操作簡單，值得在基層醫(yī)院進一步推廣。

1 馬頌章.無張力疝修補手術(shù)的一些問題.中國實用外科雜志，2001，21:67-68.

2 Haapaniemi S，Gunnarsson U，Nordin P，et al.Reoperation after recurrentgroin hernia.Ann Surg，2001，234:122-126.

3 裘華德主編.腹部外科再次手術(shù).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.193.

4 申英杰，陳杰，那冬鳴.人工合成材料腹膜前修補法在復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補術(shù)中的應(yīng)用(附75例報告).北京醫(yī)學(xué)，2006，28:525-527.

5 Wantz GE.Ciant prosthetic reinforcement of the visceral sac.Surg Gynecol Obstet，1989，169:408-417.