Ⅱb及Ⅲ期子宮頸癌超超選動脈灌注化療栓塞術后手術切除率的研究

景曉春 王棟 趙仰光 于密林 于悅 張茹梅 郝亮 王靜

子宮頸癌是女性生殖器官中最常見的惡性腫瘤，發病高峰分別為35～39歲和60～64歲的女性，平均年齡52.2歲。目前我國較多應用的治療方法是開腹手術、腹腔鏡手術切除術，中晚期患者行放射治療和(或)化療，由于手術治療創傷較大，并發癥多，患者恐懼，且術后功能受到影響，進而給患者的心理帶來了較大的負擔［1］。子宮動脈栓塞術最早應用于中晚期宮頸癌出血或宮頸癌放療后出血。常規認為宮頸癌對化療不敏感，因此宮頸癌的治療手段一直以手術和放療為主，隨著動脈灌注化療技術的飛速發展，尤其是血管介入技術的提高和普及，介入性耗材的改進，更多有效化療藥物的出現，對于一些晚期不能手術患者應用動脈灌注化療加栓塞的介入方法治療宮頸癌取得了靜脈全身大化療所達不到的驚人效果，部分患者病變縮小甚至消失，使患者獲得了根治性手術切除的機會。我院2012年1月以來開展針對Ⅱb及Ⅲ期子宮頸癌患者進行超超選子宮動脈宮頸陰道支灌注化療栓塞術加子宮動脈栓塞術，取得一定療效，截止2014年1月共治療患者33例，通過應用此項介入治療后，32例患者能接受根治手術切除治療，取得了優于超選子宮動脈灌注化療栓塞術的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇子宮頸癌患者33例，年齡35～72歲，平均年齡53.6歲;入選標準:均經高年資婦科醫師評估并取得病理組織學證實為Ⅱb及Ⅲ期子宮頸癌患者，經超聲、CT或MRI影像檢查未發現遠處轉移，其中Ⅱb期21例，Ⅲ期12例。癥狀為接觸性出血、白帶增加伴有惡臭、陰道排液、絕經后陰道出血，病理類型均為鱗狀細胞癌，其中外生型15例，內生型10例，潰瘍型5例，頸管型3例?；颊呔鶡o嚴重基礎疾病，并表示愿意接受血管性介入治療及手術治療。

1.2 方法

1.2.1 術前準備:避開患者經期，術前常規進行生化、尿、便常規，肝腎功能、凝血功能、病毒指標、胸片、心電圖、超聲、CT或MRI檢查。與患者簽訂介入前溝通記錄及介入治療、化療同意書，并進行腹股溝區備皮，陰道沖洗，常規口服抗生素3～5 d，術前4 h禁食水，并于0.5 h前肌內注射安定10 mg。

1.2.2 治療方法:33例患者均在西門子Artis zee floor型血管造影機下采用Seldinger技術經皮右側股動脈穿刺，常規給予地塞米松10 mg，行雙側子宮動脈宮頸陰道支灌注化療栓塞術加子宮動脈栓塞。均使用5FCobra導管加微導管。將導管分別插入左、右髂內動脈后造影，了解子宮動脈開口位置及腫瘤優勢供血動脈，然后用J形超滑導絲將導管超選至子宮動脈，給予甲硝唑25 ml灌注，造影找到子宮動脈宮頸陰道支，再用3F Asaki微導管超超選至子宮動脈宮頸陰道支。通過子宮動脈造影，觀察到其中15例患者為右側子宮動脈優勢供血，10例患者為左側子宮動脈優勢供血，其余8例為雙側子宮動脈供血。超選至子宮動脈宮頸陰道支后給予優勢供血一側動脈灌注化療藥物(化療藥物具體為氟尿嘧啶750～1 000 mg、絲裂霉素10～20 mg、亞葉酸鈣100 mg、順鉑90 mg)為總藥量的2/3，另一側給予1/3，雙側均衡供血的給予平均分配。栓塞材料為500～710 μm的聚乙烯醇微粒(PVA)加自制明膠海綿條。先用PVA栓塞子宮動脈宮頸陰道支，將微導管拔出后，用自制明膠海綿塊栓塞子宮動脈，使子宮動脈供血完全消失，對側方法相同。術后穿刺點加壓包扎6 h，穿刺側下肢伸直制動6 h，術后給予止痛及預防性抗生素對癥治療，抗生素治療不超過72 h。

1.2.3 術后療效觀察:術后1、2、3周行婦科檢查觀察子宮頸癌組織及宮旁組織的變化，內容包括:術后新發不適癥狀、術后陰道出血或排液量的多少、宮旁組織及陰道受侵情況、術后患者白細胞變化情況，評估手術切除可能性。

2 結果

2.1 治療結果 本組33例患者均未發生嚴重并發癥。術后21例Ⅱb期患者病變不同程度縮小，其中5例患者行婦科檢查未見明顯腫物，僅見宮頸區糜爛，10例患者降期至Ⅰ期，另有6例患者降期至Ⅱa期，12例Ⅲ期患者3例降至Ⅰ期，另外8例降期至Ⅱa期，有1例是老年潰瘍型患者，子宮動脈較細，血供較差，病變縮小不明顯，未能達到降期目的。

2.2 不良反應 治療過程中21例患者出現下腹墜脹感，未發現有嚴重疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，均完成治療;術后3 d 11例患者自覺惡心，無患者出現嘔吐，5例患者出現輕度發熱，體溫均未超過38℃，9例患者術后有輕度腹痛，多在術后12～24 h后發生，72 h后未給予鎮痛藥的情況下自行緩解，1例患者腹痛較重，給予口服加肌內注射鎮痛藥后逐漸緩解，本組33例患者術后未發生子宮壞死、盆腔感染及下肢靜脈血栓形成等較為嚴重的并發癥。

3 討論

子宮頸癌是中老年女性生殖系統最常見的惡性腫瘤。早期宮頸癌常無臨時床癥狀，多數患者發現已是中晚期。中期臨床癥狀主要以接觸性出血為主，晚期以絕經后陰道不規則出血、陰道排液、尿頻尿急、肛門墜脹、大便秘結、里急后重為主，嚴重時導致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后引發尿毒癥［2］。宮頸癌的治療傳統上是以手術和放療為主，化療為輔，采用靜脈化療，藥物劑量大，局部有效濃度低，化療反應明顯，骨髓造血功能明顯抑制，使得多數患者不能耐受而放棄治療，縮短患者生存期［3］。放療容易造成盆腔組織損傷，形成腸梗阻、直腸狹窄、重度放射性腸炎、膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺、卵巢功能受損等情況，以及至今尚難以預防和治療的盆腔纖維化等并發癥，造成患者生活質量嚴重下降，同時對于如何保護年輕患者的卵巢功能及陰道正常性功能，正逐漸引起醫患雙方的重視，故放療也不盡如人意［4］。血管介入治療技術的出現使動脈化療在子宮頸癌治療中占有重要地位。中晚期不能手術的患者行新輔助放化療降期后再行根治性手術。由于術前輔助放療局部組織損傷嚴重，放療后形成放射性炎癥，盆腔粘連，術中出血較多，術后傷口延期愈合等并發癥給手術帶來極大困難。靜脈化療療效差，病變縮小緩慢，周期長，相對而言，行子宮動脈灌注化療栓塞治療后可以短期使病變降期，不良反應小，用于Ⅱb及Ⅲ期子宮頸癌術前，配合根治性手術，已經得到廣大臨床醫生們的認可。而子宮動脈宮頸陰道支灌注化療栓塞術，比子宮動脈灌注化療栓塞術更加精確，可以使腫瘤的局部藥物濃度更高，栓塞顆粒進入瘤內血管更多，使得腫瘤缺血程度加重，再進行子宮動脈主干的栓塞(用明膠海綿微粒栓塞)，減少被浸潤宮組織內的癌細胞的血供，從而使宮旁組織內癌組織減少消失，介入治療再手術，可縮小切除范圍，降低局部復發率，提高患者生存期［5］。

3.1 術前行子宮動脈宮頸陰道支灌注化療栓塞加子宮動脈栓塞術治療子宮頸癌的原理 子宮是由子宮動脈供血，且側支循環豐富，宮頸部主要以宮頸陰道支供血，Ⅱb、Ⅲ期子宮頸癌血供主要來自子宮動脈宮頸陰道支，病變繼續增大后血供來源會增多。因此子宮頸癌的介入治療中，采用動脈灌注化療可直接增加局部區域的藥物濃度，提高療效。根據國內外報道，隨著導管等材料的改進，超選至子宮動脈進行灌注化療栓塞已經有大宗病例的研究，證實療效要優于靜脈化療［2］。通過臨床術中觀察總結，由于腫瘤組織血供豐富，導致子宮動脈宮頸陰道支代償性增粗，給行超超選宮頸陰道支提供理論依據，通過宮頸陰道支給化療藥使局部藥物濃度高于子宮動脈給藥，通過該動脈給予PVA進行腫瘤內部小血管的栓塞，保證腫瘤內部血管床血栓形成，使腫瘤缺血、壞死，從而達到腫瘤縮小甚至消失。因為宮頸陰道支已經閉塞，再栓塞子宮動脈，可以達到腫瘤及宮旁組織兼顧，能更有效的使病灶縮小，以達到手術切除的要求。

3.2 Ⅱb期及Ⅲ期子宮頸癌術前子宮動脈宮頸陰道支灌注化療栓塞及子宮動脈栓塞術后手術切除率的研究結果 國內外對于子宮動脈、髂內動脈灌注化療栓塞治療子宮頸癌的報道較為多見，療效評價的主要指標是:腫瘤縮小的程度(PR)、以及完全緩解率(CR)、臨床癥狀的緩解程度、手術切除率等。鮮有子宮動脈宮頸陰道支灌注化療栓塞治療子宮頸癌的報道，因為多數學者認為沒有必要行更精確的栓塞，目前子宮動脈灌注化療栓塞已經取得了較滿意的療效。本組33例患者經超超選子宮動脈宮頸陰道支灌注化療栓塞術后，僅有1例老年患者，由于是潰瘍型腫物，腫物血供差，病灶縮小未能達到明顯降期效果。本組通過該方法介入治療后，手術切除率為96.9%(32/33)，其中Ⅱb期治療后手術切除率為100%(21/21)，Ⅲ期患者治療后切除率為91.7%(11/12)，術后病理證實3例病灶完全消失，達到病理 CR，2000年，Nagata等［6］報道，74%的Ⅲ期患者(25/34)，介入治療后可以手術，對35例宮頸癌(Ⅱb期20例、Ⅲa期11例、Ⅲb期4例)實施雙側髂內動脈或子宮動脈灌注化療/栓塞術，結果20例(20/20)Ⅱb期、9例(9/11)Ⅲa期、2例Ⅲb期(2/4)宮頸癌在經過1～2次動脈化療后可順利手術切除。3例Ⅱb期宮頸低分化鱗癌患者在一次動脈化療后3周行宮頸癌根治術，手術標本未見癌［1］。手術切除率為88.6%(31/35)。該項研究結果短期療效好，遠期生存率有待進一步隨診觀察。

綜上討論，該項研究得出Ⅱb期及Ⅲ期子宮頸癌術前子宮動脈宮頸陰道支灌注化療栓塞術后手術切除率明顯高于雙側髂內動脈或子宮動脈灌注化療/栓塞術，技術難度不大，值得廣大介入科醫生推廣，使更多患者受益。

1 黃衛科.手術加化療對有早期高危因素宮頸癌的療效分析.河北醫藥，2013，35:2325-2326.

2 陳春林主編.婦產科放射介入治療學.第1版.北京:人民衛生出版社，2003.266-295，286.

3 解國清，敖國昆，喬麗亞，等.中晚期宮頸癌術前介入治療的臨床分析.黑龍江醫學，2009，33:128-130.

4 郭彥蓉，羅仕華，石峰高，等.介入治療在宮頸癌綜合治療中的臨床應用.當代醫學，2010，16:695-699.

5 賀斌，譚隆旺，孫寒，等.介入化療栓塞在宮頸癌手術治療中的應用.昆明醫學院學報，2012，10:96-103.

6 Nagata Y，Okagima K，Kokubo M，et al.Clinical results of transcatheter arteral infusion for uterine cervical cancer.Am J Clin Oncol，2000，22:97-102.