關節鏡下前交叉韌帶重建的治療體會

孫廣濤，陳紅偉，董 哲，常耀輝

(博愛縣人民醫院 骨科 河南焦作 454450)

膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷常見于嚴重的運動損傷，交通傷或生活傷［1］。隨著膝關節鏡技術的不斷成熟與完善，前交叉韌帶重建已成為膝關節鏡外科中具有代表性的治療方法。博愛縣人民醫院從2011年7月至2013年11月共完成前交叉韌帶重建19例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取博愛縣人民醫院2011年7月至2013年11月行前交叉韌帶重建的19例患者。其中男12例，女7例;年齡18～54歲，平均27.6歲;致傷原因為交通傷9例，運動傷6例，重物砸傷3例，高處墜落傷1例;左膝關節傷8例，右膝關節傷11例;合并半月板損傷7例，側副韌帶損傷2例。病程2周～2.6 a。所有患者主要臨床表現為患膝不能劇烈運動，長期腫脹、疼痛，時有關節絞鎖現象。19例前抽屜試驗陽性，12例Lachman試驗陽性，2例側方應力試驗陽性。患者術前均行患肢X線及MRI檢查。

1.2 手術方法 肌腱股骨端用Endobutton或擠壓釘固定，脛骨側用擠壓釘固定。腰麻或腰硬聯合麻醉生效后，重新檢查抽屜試驗、Lachman試驗、側方應力試驗。常規關節鏡手術入路，探查有無交叉韌帶斷裂、半月板損傷、軟骨損傷等。確認前交叉韌帶斷裂后，先取腘繩肌腱，在脛骨結節前內下方，做一斜行切口(右外下向內上方向約3 cm)，顯露鵝足腱，用直角鉗把半腱肌和股薄肌肌腱分別游離出來。用閉口取腱器把腘繩肌腱取出，刮除肌腱上的肌肉，在操作臺上編織縫合肌腱，預牽張5 min，用鹽水紗布覆蓋待用［2］。然后處理損傷的半月板和軟骨。在關節鏡監視下清理前交叉韌帶的殘端，維持膝關節屈曲90°，髖關節外旋體位，在股骨髁間窩外側左膝2點(右膝10點)鐘位置用克氏針鉆孔，先鉆細隧道，測量出隧道長度，根據編織好的肌腱直徑用粗鉆頭鉆出計算好的長度，在編織好的肌腱上標出需要的長度，脛骨側的定位在前交叉韌帶殘端后方纖維上，盡可能使導針的出點位于前交叉韌帶殘端中心稍偏后內約2 mm處為宜。脛骨隧道的直徑比編織的肌腱直徑細1 mm最好。用帶尾孔的導針將Endobutton及肌腱從脛骨隧道到股骨隧道引出，翻轉Endobutton。確認翻轉后，從脛骨隧道用力拉緊縫合線，屈伸活動膝關節20次，關節鏡檢查重建韌帶松緊度，維持膝關節伸直位，用擠壓螺釘固定。再次檢查抽屜試驗，Lachman試驗均陰性。合并內側副韌帶損傷時，用帶線鉚釘給予縫合。

1.3 術后處理 術后用下肢可調支具固定，局部冰敷3～4周，每天2次。麻醉恢復后做直腿抬高鍛煉，3 d后扶助步器下床活動，4周膝關節要屈曲到90°。帶支具活動6～8周后，可進行日常生活。

1.4 統計學處理 數據資料采用SPSS 18.0軟件進行分析，手術前后Lysholm評分比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

19例患者全部得到隨訪，最短2個月，最長2.3 a。所有患者均未出現感染、靜脈血栓等并發癥。2例患者出現關節積液，給予局部穿刺加壓包扎。前抽屜試驗、Lachman試驗均為陰性。術前 Lysholm評分為(53.6±6.8)分，術后 Lysholm 評分提高至(93.2±3.4)分，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

ACL損傷以往常見于競技體育運動人群，但隨著社會的發展和體育運動的普及，ACL損傷正逐漸成為一種常見的運動損傷。如果得不到及時、有效的正確治療會導致膝關節的不穩定、疼痛、活動障礙，從而嚴重影響生活質量。

隨著膝關節鏡技術的不斷發展和成熟，關節鏡下重建ACL因為具有創傷小、康復快等優點，已經成為當今主要治療方法［3］。有條件者應放棄開放ACL重建手術。目前膝關節前交叉韌帶重建的重點在于重建材料的選擇、重建韌帶的方法和術后早期康復等方面。重建材料有自體材料，如骨-髕腱-骨、自身肌腱、同種異體肌腱和人工材料等。多年以來由于髕腱中1/3具有良好的抗拉抗張強度，兩端帶有骨塊利于固定，為重建ACL提供了良好的生物學基礎，曾成為重建ACL的金標準［4］。但由于取材后所引起的局部變化而影響到臨床效果，如髕韌帶攣縮、膝前痛、髕股關節疼痛、低位髕骨等，未能得到解決，導致骨-髕腱-骨的使用減少，美國骨-髕腱-骨自2000年到2004年在自體移植物中的占有率由86.9%降至21.2%［5］。同種異體肌腱雖使用方便，但由于可能發生排異反應，發生感染以及供體來源受限制，且術后不能早期康復鍛煉，尚未廣泛應用［6］。人工材料由于生物相容性、老化問題、價格昂貴等原因，不容易被醫生和患者接受。利用自體腘繩肌腱重建ACL由于對關節影響小、經濟實惠、無排斥現象等原因，近年來臨床上越來越受重視。本研究中19例患者全部采用自體4股腘繩肌腱給予重建，股骨端用Endobutton或擠壓釘固定，脛骨端用擠壓釘固定。用Endobutton固定術中計算長度稍顯麻煩，用擠壓釘固定對肌腱有一定的切割作用，有時會影響重建肌腱的強度。所有患者Lysholm評分從術前(53.6±6.8)分提高至術后(93.2±3.4)分，說明膝關節功能得到明顯改善。由于采用自體肌腱，術后康復訓練中不存在排異、特異性感染等問題，膝關節可以早期負重訓練，對術后關節獲得靈活性及穩定性至關重要。

膝關節前交叉韌帶斷裂大部分是高能量損傷，處理好合并傷的同時，在膝關節鏡下利用自體腘繩肌腱重建ACL，術后早期合理的康復訓練，可取得較好的治療效果。

［1］鄭樹森.外科學［M］.第 2版.北京:高等教育出版社，2011:827.

［2］敖英芳.膝關節鏡手術學［M］.北京:北京大學醫學出版社，2004:202.

［3］李躍峰，雷青，陳松.關節鏡下同種異體與自體移植物重建前交叉韌帶的療效比較［J］.臨床醫學研究，2011，28(9):1703-1704.

［4］敖英芳.關節鏡下重建膝十字韌帶的臨床現狀［J］.中華骨科雜志，2001，21(5):588.

［5］Handl M，Drzik M，Cerulli G，et al.Reconstruction of the anterior cruciate ligament:dynamic strain evaluation of the graft［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrose，2007，15(3):233-241.

［6］劉國強，尹文華，郭杰坤，等.關節鏡下同種異體韌帶重建前交叉韌帶的臨床研究［J］.中華關節外科雜志，2010，4(6):761-764.