品管圈在提高乳腺癌患者術后上肢功能鍛煉遵循率中的應用

栗 英，劉延錦，韓 娜，白玉玲，孫 敏

(鄭州大學第一附屬醫院乳腺外二科 河南鄭州 450052)

乳腺癌的發病率日益上升，嚴重影響婦女身心健康，甚至危及生命［1］。手術切除患側乳房及周圍組織是主要的治療手段之一，手術對患者患側肢體的組織結構造成了一定程度的破壞，從而導致術后患肢活動障礙。Sugden等［2］對經乳腺癌手術和術后放療的141名患者術后進行了為期1.5 a的調查，研究結果顯示，有50%的患者感到患肢功能較治療前降低，測量顯示48%的患者至少有一側肩關節功能受限。患側上肢功能障礙直接影響患者的生存質量和心理康復。術后及時適當的功能鍛煉是預防肩關節功能障礙的一項重要手段，可促進上肢功能恢復，提高生活質量，增強戰勝疾病的信心。調查發現35歲以下的年輕乳腺癌患者，其功能鍛煉的遵循率僅為39%。鄭州大學第一附屬醫院乳腺外二科從2013年3月開始采用品管圈質量控制小組(quality controll，QC小組)活動，提高上肢功能鍛煉遵循率，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鄭州大學第一附屬醫院乳腺外二科2013年3月至2014年3月收治的81乳腺癌改良根治術后患者作為研究對象。入選標準為術后引流管已拔除，手術切口愈合良好，且在院接受間歇性化療。所有患者隨機分至實驗組和對照組，各41例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 管理方法 實驗組接受QC小組的管理，進行術后康復。對照組不接受QC小組管理，只給予一般術后康復指導。QC小組由12名護士組成，包括1名組長、1名秘書、1名輔導員，采取一對一的責任制護理模式，具體方法如下。

1.2.1 分析問題要因:QC小組通過檢索文獻，圈員頭腦風暴，結合實際情況，找到造成遵循率差的原因，包括患者知識缺乏、主動性差，醫院場地器械等限制，鍛煉形式單一，護士相關知識培訓不到位等幾個方面。返回病房，現場調查，根據調查結果制作柏拉圖，尋找真因，擬定對策，開展質量控制。

1.2.2 制定對策及落實:QC小組根據現況值、圈能力、改善重點，依據其重要性、迫切性、可行性原則［4］制定措施，主要包括:①使用“漸進式乳腺癌術后康復操”作為干預的工具［5］;②自行設計康復居家手冊，實行一對一的護理模式;③標準化康復流程;④培訓護士和患者、家屬;⑤就地取材，增強功能鍛煉的趣味性;⑥普及肩關節活動度評價表［5］，持續效果觀察。

1.3 評價標準 根據文獻，設計調查表，自患者術后15 d開始，連續觀察兩周，并收集資料。計算開展品管圈活動前后功能鍛煉遵循率。遵循率的評定以患者可主動或被動按時按量鍛煉，完成規定動作，3次/d以上，10～15 min/次以上［3］為標準，達到標準天數占調查天數的比例為遵循率，以遵循率為評價指標。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，不同分組遵循率比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

實驗組功能鍛煉的遵循率達到78.05%(32/41)，對照組功能鍛煉遵循率為51.22%(21/41)，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 乳腺癌術后患者功能鍛煉的重要性 乳腺癌根治術手術切除范圍大，組織損傷多，容易造成患側上肢水腫、疼痛、肌力下降和肩關節運動受限等功能障礙，對患者身心造成極大的消極影響，是乳腺癌術后威脅生活質量的重要因素，也是乳腺癌術后患者需要面臨的主要康復問題之一。功能鍛煉不僅有效促進了術后上肢靜脈回流及引流液的流出，利于術后上肢水腫的消退，也明顯降低了積血、積液、皮瓣壞死及上肢嚴重水腫等并發癥的發生，更重要的是使患側上肢功能得以恢復，提高患者自理能力。本QC小組活動管理組41例病例均于術后3個月內完全恢復了上肢功能，提高了自理能力。因本活動時間較短，功能鍛煉與上肢水腫發生情況的關聯有待進一步更長時期的研究。

3.2 功能鍛煉遵循率低的影響因素分析 歸因理論認為，要解決問題必須分析問題的原因，分析哪些是外部因素，即外歸因或情景歸因，哪些是內部因素，即內歸因或個人傾向歸因［6］。在乳腺癌術后患者功能鍛煉遵循率低這一問題上，既有環境、器械等外歸因，也有護士指導方法欠規范及個性化，患者、家屬參與度低等內歸因。

本QC小組通過對要因、真因的逐項分析，找到了解決問題的6項對策。為問題的解決提供了方法，其效果是令人滿意的。但本QC小組解析階段分析不夠深入，因患者的病情、化療的不適、疼痛等均與功能鍛煉遵循率有相關，影響因素仍有待進一步研究［7］。

3.3 QC小組活動對患者的影響 功能鍛煉最大特點是必須由患者積極參與，其效果與患者的參與程度密切相關。因患者處于化療期間，頻繁出入院，功能鍛煉則需要長期持續的指導。本小組采取一對一的責任制護理模式，每位組員負責3～4個患者，既保證了管理的連貫性，又讓患者認識到了功能鍛煉的重要性，更利于跟蹤服務，觀察效果，進行質量控制。

良好的社會支持系統對功能鍛煉具有一定的促進作用。本QC小組在實施護理措施時重視與乳腺癌患者生活照顧者的溝通與交流，使其在居家期間對患者的功能鍛煉起到很好的督導作用;鼓勵患者之間的交流，邀請康復效果好的患者現身說法，并請其帶領其他患者共同進行跳操、爬墻訓練等活動，將“廣場舞效應”融入日常的鍛煉中，效果滿意。根據患者的病情，從術后第2天即開始進行功能鍛煉，選擇個體化的鍛煉方法，根據患者的具體情況，制訂個性化康復計劃，使患者易于接受。

3.4 QC小組活動對護士及護患關系的影響 通過10個月的QC小組活動，圈長思路清晰，引領到位;圈員職責明確，認真執行，使每位圈員對QC的十大步驟、七大手法均有了深刻理解，同時也提高了數據統計、調查溝通、查閱文獻的能力，提升了創新精神和團隊凝聚力。通過本活動，建立了良好的護患關系，取得患者及家屬的信任，同時將護理服務延伸至院外患者與家屬，體現了優質護理服務的內涵，這是對患者實施優質護理服務的最好體現。但對乳腺癌患者的健康教育仍有很大的發展空間，護士對功能鍛煉的指導效果與護士本身的康復知識、重視程度、充足的健康教育時間、管理者的質量控制等相關聯［8］。因此，乳腺癌患者健康教育的評價體系和管理機制應在現有條件的基礎上進一步健全制度，規范行為，對乳腺癌患者健康教育的培養要持續進行，并努力向自我管理模式或專科護士方向發展。

［1］黃津芳，劉玉瑩.護理教學［M］.北京:科學技術文獻出版社，2000:217.

［2］Sugden E M，Rzvani M，Harrison J M，et al.Shoulder movement afterthe the treatment of early stage breast caIlcer［J］.Clin Oncol，1998，10(3):173-181.

［3］張菊英.乳腺癌根治術后患肢功能鍛煉效果觀察［J］.當代護士，2012，(6):92-93.

［4］張辛國.醫院品管圈活動實戰與技巧［M］.杭州:浙江大學出版社，2010:25-27.

［5］張曉菊，胡雁，黃嘉玲，等.漸進式康復操改善乳腺癌患者術后肩關節活動度的效果研究［J］.中國實用護理雜志，2007，23(7):5-6.

［6］杜淑英，李有權.歸因理論在減少醫療糾紛中的應用［J］.醫學與哲學，2008，29(6):24-25.

［7］楊明玉，唐泓源，鄭曉缺，等.骨折病人心理特征與早期康復訓練依從性的相關性研究［J］.護理研究，2005，19(5):772-775.

［8］郭曉東，栗英，李從紅，等.日本乳癌護理專科護士的培養現狀及啟示［J］.護理學雜志，2013，28(15):85-86.