穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣對骨及內固定外露創面的修復

李輝 胡長青 張志桐 王順義 馬戰備 史占雷 孫建濤

隨著骨科發展，各種嚴重開放性創傷的出現及內固定物廣泛應用于臨床，其中骨及內固定物發生外露是骨科較難處理的一種病情。我院2006年11月至2012年5月對收治的49例四肢不同部位經過一期手術發生骨及內固定外露的創面采用穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣行二次手術覆蓋創面，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組49例，男30例，女19例;年齡17～51歲;致傷原因:車禍傷21例，機器擠壓傷14例，重物砸傷12例，電擊傷2例;均為擇期患者，一期行清創縫合、VSD負壓吸引18例，行鋼板、鋼針或外固定架固定31例;最大缺損面積18 cm×9 cm，最小缺損面積3 cm×2 cm;受傷部位:手部損傷17例，足部損傷19例，膝部至踝關節之間肢體損傷13例。

1.2 手術方法 穿支皮瓣的設計術前常需要用便攜式多普勒探測儀沿穿支血管走行方向探測，一般選擇最接近受區處穿支為皮瓣蒂部旋轉點，皮瓣以穿支血管鏈為軸向兩側切取，切取時面積要略大于受區，同時根據皮膚是否緊張采取明道轉移或皮下轉移到受區。筋膜蒂皮瓣的設計通常需要沿神經周圍營養血管網或肌間隔筋膜血管網走行方向設計，注意切取時勿損傷所需血管網，蒂部盡量寬大，如轉移皮瓣采取明道轉移時，蒂部預留三角形皮條以減張，皮瓣切取以血管網為中心軸，寧可長不可過大。以上兩種皮瓣在走行區域內均可出現皮神經，如受區為足跟、手指掌側等特殊區域時可在轉移皮瓣時一并將神經移位后與供區神經相吻合，用于恢復供區感覺。

1.3 術后處理 一般需將患肢抬高約30°，避免擠壓皮瓣及其蒂部，常規抗凝、抗痙攣、抗感染治療10 d左右，適度保溫(35°～40°)，密切觀察皮瓣溫度、顏色、腫脹情況，發現腫脹明顯或回流障礙則給予拆除部分縫合線或按摩皮瓣，從蒂部向皮瓣遠端輕柔按摩以促進回流。

2 結果

2.1 治療結果 臨床49例皮瓣均成活，其中3例不同程度出現血管危象，經過拆除部分縫合線、局部按摩皮瓣等處理后皮瓣成活，遠端少許組織結痂脫落。隨訪6個月，皮瓣血運良好，質地柔軟，耐磨，17例同時神經移位的病例感覺恢復達S3+，兩點分辨率為5～11 mm。

2.2 典型病例 例1.男48歲。重物砸傷致左足皮膚缺損及多發骨折，一期經過清創縫合、克氏針固定術后發生軟組織壞死，克氏針及肌腱外露，二期行腓動脈穿支蒂皮瓣轉移修復創面，術后4個月時患肢恢復良好，踝關節屈伸功能正常。見圖1～4。

圖1 術前足部軟組織缺損、跖骨及內固定外露

圖2 術中行腓動脈穿支皮瓣轉移，皮瓣游離成功

圖3 皮瓣轉移術后4個月復查時踝關節屈曲

圖4 皮瓣轉移術后6個月復查時踝關節背伸

圖5 術前拇指背側軟組織缺損及骨外露情況

例2.女34歲。機器刮擦傷致右拇指背側皮膚軟組織缺損、伸肌腱及骨皮質部分缺損，經過抗炎換藥處理后創面新鮮、感染控制良好后行大魚際橈背側筋膜蒂皮瓣轉移修復創面，術中同時移位橈神經淺支重建拇指背側感覺，術后6個月時復查，皮瓣成活良好，皮瓣兩點分辨力為5 mm。見圖5、6。

圖6 大魚際橈背側筋膜蒂皮瓣轉移術后6個月時情況

圖7 術前小腿軟組織缺損，脛骨外露

例3.男27歲。車禍致右脛骨中下段開放粉碎性骨折，急診給予清創縫合、骨折復位外固定架固定術，術后2周發生脛骨外露，經過抗炎換藥處理后創面新鮮、感染控制良好后行脛后動脈穿支蒂皮瓣轉移術，術后3個月時復查，皮瓣成活良好，脛骨已愈合并拆除外固定架。見圖7～10。

圖8 術中行脛后動脈穿支皮瓣轉移，皮瓣切取范圍

圖9 脛后動脈穿支皮瓣轉移成功

圖10 術后3個月脛后動脈穿支皮瓣成活良好

3 討論

隨著穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣在臨床的廣泛應用，幾乎可以處理所有的骨外露及內固定外露情況。目前基本已經淘汰了交腹皮瓣及交腿皮瓣，以上兩種皮瓣住院時間長，易致關節強直，難以攜帶及轉移神經，常需二期修薄皮瓣等缺點眾多［1－4］。一般來說手部骨外露面積較大時可利用前臂骨間背側動脈穿支皮瓣或尺動脈腕上穿支皮瓣修復［5，6］。而當面積較小時，特別是集中單指如拇指時可就近選擇逆行筋膜蒂皮瓣，大魚際逆行皮瓣可用于各類拇指缺損的修復［7－9］，而指端軟組織缺損也可利用同指的指背側筋膜蒂皮瓣修復［10］，而不必采用傳統的鄰指皮瓣修復。對于足和小腿部位的骨外露處理，可采用脛后動脈穿支蒂皮瓣［11］或腓動脈穿支蒂皮瓣［12－14］處理，但兒童的旋轉點穿支選擇上較成人略有不同［15］，因充分引起注意。

穿支皮瓣與筋膜蒂皮瓣二者也可聯合應用，如修復的面積較大時往往需要穿支鏈與神經營養血管網同時切取，二者之間可構成血管網彼此溝通，蒂部選擇時盡量寬大，如穿支和神經相鄰較近則可以同時保留于蒂部，當相距較遠時可選擇其一作為灌注血管，一般需要選擇較粗大的穿支做為灌注血管，因為其較前者供血更為充足。

單獨選擇筋膜蒂皮瓣修復時需注意神經周圍血管網的完整性，或者肌間隔筋膜蒂的深度要充分考慮。一般切取為深筋膜層，肌間隔筋膜蒂皮瓣切取時需將肌肉表層筋膜一同切取，肌間隔內盡量切取較深一些，盡量不破壞肌間隔內皮穿支。如單獨選擇穿支蒂皮瓣修復創面時旋轉點的選擇要慎重，多普勒探查結果可以輔助臨床醫師，旋轉時保護所選擇的穿支血管勿受損傷。

臨床實際工作中筋膜蒂皮瓣與穿支蒂皮瓣也沒有嚴格限制，穿支蒂皮瓣內可以包含神經營養血管網，同時神經營養皮瓣內也常常包含各種皮穿支，臨床所命名的皮瓣只是以何種血供為主而已，肌間隔筋膜蒂皮瓣與二者關系亦如此。臨床中我們需根據實際情況，靈活應用以便解決復雜多變的骨外露情況。

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7 胡長青，張哲敏，馮亞高，等.大魚際橈背側逆行皮瓣修復拇指缺損.中華顯微外科雜志，2011，34:149-150.

8 胡長青，閆厚軍，王磊，等.幾種大魚際逆行皮瓣修復拇指時的選擇.中國美容整形外科雜志，2011，22:634-635.

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13 胡長青，閆厚軍，杜鈺，等.利用腓動脈穿支蒂皮瓣修復足部大面積軟組織缺損.中國燒傷瘡瘍雜志，2011，23:406-409.

14 胡長青，閆厚軍，徐翀，等.腓動脈瓣的臨床應用.解剖與臨床，2011，16:324-326.

15 胡長青，馬戰備，王順義，等.腓腸神經營養的腓動脈穿支蒂皮瓣修復兒童足跟挫滅傷3例.疑難病雜志，2012，11:57-58.