頜骨腫瘤和腫瘤樣病變的影像學(xué)分析

霍丙勝 張彥軍 吳文娟 于寶海

頜骨為頜面部部位特殊、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、具有重要功能的骨骼，其病變種類復(fù)雜多樣，術(shù)前正確診斷對指導(dǎo)手術(shù)及對術(shù)后恢復(fù)起重要作用。由于頜骨病變的自身特點(diǎn)，有些牙源性囊腫及腫瘤特發(fā)于此處，因此在前所統(tǒng)計(jì)的骨腫瘤及腫瘤樣病變中并不包括這部分病變。本文搜集河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院1963年至2010年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并資料完整的頜骨骨腫瘤、腫瘤樣病變及炎性病變共265例，回顧性總結(jié)分析其疾病分布特征、影像學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院1963年1月至2010年12月收治的經(jīng)病理確診并資料完整的頜骨病變265例。

1.2 方法 病理分類參照WHO 2005年口腔領(lǐng)面部腫瘤分類新進(jìn)展［2］及口腔頜面外科學(xué)第二版，并著重對頜骨腫瘤和腫瘤樣病變、炎性病變的疾病分布特征、影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 頜骨各種病變相對發(fā)生率及在上下頜骨的分布在住院治療且經(jīng)病理確診的265例患者中，男151例，女114例;性別比為1.32∶1。其中牙源性囊腫134例，男女性別比為1.53∶1;其他良性腫瘤及腫瘤樣病變101例，男女性別比為1.86∶1;感染性病變13例，男女性別比為1.17∶1;惡性腫瘤17例，男女性別比為0.7∶1。其中位于上頜骨的病變 112 例(42.26%)，下頜骨 151例(56.98%)，上下頜骨皆受累 2例(0.75%)。見表1。

表1 265例頜骨病變的構(gòu)成及其在上下頜骨的分布 例(%)

2.2 常見病變的影像特征

2.2.1 根尖囊腫在本組病例中48例，占18.1%。發(fā)生年齡4～82歲，20～40歲者21例占43.8%。男性占47.9%，略低于女性。64.6%發(fā)生于上頜骨，35.4%發(fā)生于下頜骨。表現(xiàn)為上、下頜骨根尖周圍邊界清楚的類圓形骨破壞區(qū)，發(fā)生感染時(shí)邊界模糊，其內(nèi)密度增高。

2.2.2 含牙囊腫在本組病例中43例，占16.2%。發(fā)生年齡6～79歲，20～40歲者22例占51.2%。男性占55.8%。67.4%發(fā)生于上頜骨，32.6%發(fā)生于下頜骨。表現(xiàn)為類圓形、膨脹性骨質(zhì)破壞，有清晰硬化邊，內(nèi)含牙齒。

2.2.3 牙源性角化囊腫在本組35例，占13.2%。發(fā)生年齡17～86歲，20～40歲15例占42.9%。男性占54.3%。25.7%單發(fā)于上頜骨，74.3%單發(fā)于下頜骨，12.5%同時(shí)發(fā)生于上、下頜骨。表現(xiàn)為囊狀或分隔的囊變區(qū)，略有膨脹，邊界清楚，部分略有硬化，病灶內(nèi)密度較均勻。

2.2.4 造釉細(xì)胞瘤在本組病例中29例，占10.9%，屬交界性腫瘤。發(fā)生年齡2～65歲，青壯年多見，20～30歲者占38.1%。男性占69.0%。10.3%發(fā)生于上頜骨，89.7% 發(fā)生于下頜骨，尤其好發(fā)于下頜角［5］。典型表現(xiàn)為伴皮質(zhì)膨脹的單房或多房囊性低密度區(qū)，病變邊緣可呈扇貝形，邊界清楚，可有囊腔間隔和硬化邊。伴鄰近牙根吸收，骨皮質(zhì)變薄有時(shí)中斷，腫瘤可經(jīng)骨皮質(zhì)中斷處侵及上頜竇、鼻腔和鄰近軟組織。本組中19例(19/29)為多房，表現(xiàn)為皂泡狀或蜂窩狀，分房大小不一，周圍皮質(zhì)變薄，其內(nèi)可見完整或不完整的骨性間隔。

2.2.5 骨瘤在本組病例中16例，占6.0%。發(fā)生年齡20～65歲，20～40歲者10例占62.5%。男性占62.5%。43.8%發(fā)生于上頜骨，56.2%發(fā)生于下頜骨。表現(xiàn)為類圓形、不均勻高密度影，邊界清晰。

2.2.6 纖維結(jié)構(gòu)不良在本組病例中15例，占5.7%。發(fā)生年齡10～38歲，10～20歲者9例占60%。男性占66.7%。33.3%發(fā)生于下頜骨。表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的膨脹性改變，邊界清楚，呈毛玻璃樣改變或高低混雜密度影，常伴有牙齒移位。

2.2.7 骨化性纖維瘤在本組病例中11例，占4.2%。發(fā)生年齡14～54歲，20～40歲者6例占54.5%。男性占54.5%。36.4%發(fā)生于上頜骨，63.6%發(fā)生于下頜骨。典型病變直徑1～5 cm，也可更大。表現(xiàn)為邊界清楚、單房或多房膨脹性生長的類圓形或分葉狀溶骨性病灶，局部骨皮質(zhì)膨脹、變薄，多有硬化邊，病灶內(nèi)呈混雜密度，可有不同程度的鈣化，可伴隨鄰近牙齒移位。其軟組織成分可有不同程度的強(qiáng)化。以上七種疾病占本組疾病的74.34%，其余疾病相對少發(fā)。

3 討論

發(fā)生在頜骨的病變種類較多，分布較廣，其中牙源性囊腫最多(50.6%)，良性腫瘤及瘤樣病變次之(38.1%)，惡性腫瘤相對較少(6.4%)。牙源性囊腫發(fā)病率由高到低依次是根尖囊腫、含牙囊腫、角化囊腫，其中根尖囊腫在所有頜骨疾病中發(fā)病率最高(18.1%);本組共良性腫瘤76例、惡性腫瘤17例，良、惡性腫瘤比例為4.47∶1。本組良性腫瘤中，最常見的良性腫瘤依次為:造釉細(xì)胞瘤、骨瘤、骨化性纖維瘤、骨瘤，分別占 10.9%、6.0%、4.2%、1.9%、8.1%。和鄭彤等［3］的報(bào)道大致相同。惡性腫瘤依次為纖維肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、骨髓瘤，分別占1.9%、1.9%、0.8%、0.8%。轉(zhuǎn)移瘤中以鱗癌局部侵襲相對多見，我們所統(tǒng)計(jì)的5例轉(zhuǎn)移性腫瘤中，4例為鱗癌局部侵襲，1例為轉(zhuǎn)移性腺癌。腫瘤樣病變以纖維結(jié)構(gòu)不良(5.7%)、骨囊腫(3.8%)為主。

發(fā)生于上頜骨的病變113例(42.4%)，下頜骨152例(56.7%)，上下頜骨皆受累者2例，上下頜骨的發(fā)病比率為0.75∶1。本組231例頜骨病變中，男女性別比1.29∶1。除頜骨惡性腫瘤男性發(fā)病少于女性外，良性腫瘤、牙源性囊腫、瘤樣病變、炎性病變皆為男性多于女性，且總體上男性患者多于女性患者。

根尖囊腫、含牙囊腫、角化囊腫都屬于牙源性囊腫。角化囊腫生長缺乏自限性并具有某些腫瘤的生物學(xué)特征，多發(fā)生在頜骨內(nèi)，也可沿頜骨長軸生長，病變范圍較大，邊界清楚，密度可不均勻，囊腫大小不一，其內(nèi)可含牙或不含牙。以單發(fā)、多房、不含牙和齒根很少吸收為特點(diǎn)。與含牙囊腫的鑒別是角化囊腫膨脹程度較輕，囊腫內(nèi)所含牙較少附著于冠根交界處，且多為牙根已形成的恒牙。含牙囊腫有齒冠位于囊內(nèi)，齒根位于囊外，牙頸位于囊壁上或整個(gè)牙齒位于囊內(nèi)，但牙齒長軸指向囊的中心的特點(diǎn)。根尖囊腫表現(xiàn)為以根尖為中心的圓形或卵圓形囊樣密度減低區(qū)，大小不一，多為單房，邊界清晰，周圍可見一較薄的硬化帶。并且該病牙的牙周膜和骨硬板均消失。合并感染時(shí)囊壁模糊不清，無骨膜反應(yīng)。根尖囊腫，較具特征，診斷上無大困難。

組織學(xué)類型主要有五種:濾泡型、叢狀型、基細(xì)胞型、棘皮瘤型和顆粒細(xì)胞型，其中濾泡型最多見。好發(fā)生于下頜骨，尤其好發(fā)于下頜角，本組21例頜骨造釉細(xì)胞瘤19例(90.5%)發(fā)生于下頜骨，高于文獻(xiàn)報(bào)道［6］。文獻(xiàn)報(bào)道多房者占 60%左右［6］，本組中 19例(19/29)為多房，表現(xiàn)為皂泡狀或蜂窩狀，分房大小不一，其內(nèi)可見完整或不完整的骨性間隔。無論單房還是多房表現(xiàn)的造釉細(xì)胞瘤，周圍皮質(zhì)變薄，其邊緣多為分葉狀或波浪狀，這是由造釉細(xì)胞瘤的病變類型和生長方式?jīng)Q定的。濾泡型呈多房性，叢狀型呈單房性。CT對在顯示腫瘤范圍方面較平片為佳。MRI可顯示囊實(shí)性混合存在的多房和單房性病變，囊性病變典型T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，造釉細(xì)胞瘤也可在T1WI呈高信號(hào)。MRI增強(qiáng)掃描，包括乳頭、囊壁和分隔在內(nèi)的腫瘤實(shí)性區(qū)可強(qiáng)化。

纖維結(jié)構(gòu)不良是一種頜面部較常見的瘤樣病變。臨床表現(xiàn)為頜骨局部膨脹性變形，表現(xiàn)為“骨性獅面”。CT掃面可見病變與正常骨質(zhì)邊界不清，骨質(zhì)膨脹，病變區(qū)呈毛玻璃樣改變或混雜性高密度影，其內(nèi)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，骨小梁消失。容易和骨化性纖維瘤混淆。

骨化性纖維瘤是一種較少見的良性骨腫瘤。臨床表現(xiàn)為生長緩慢的膨脹性無痛性腫物，腫塊表面皮膚正常，有輕壓痛，不活動(dòng)。來源于頜骨內(nèi)成骨性結(jié)締組織。表現(xiàn)為圓形或橢圓形的骨質(zhì)破壞，邊界清晰，可有或無硬化邊。無骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。根據(jù)腫瘤組織含骨組織及纖維組織的多少，X線表現(xiàn)常分為骨化型和囊型。骨化型多較致密，可呈分葉狀;囊型為單房或多房透亮區(qū)，骨皮質(zhì)變薄。

骨瘤是纖維結(jié)構(gòu)不良的硬化階段，也有認(rèn)為骨瘤是骨的錯(cuò)構(gòu)瘤。最新骨腫瘤分類認(rèn)為骨瘤不是一種真正的腫瘤，而是刺激骨組織增生的結(jié)果。其表現(xiàn)為圓形或類圓形致密的骨性腫塊，密度均勻，邊界光滑清晰，瘤體與頜骨骨質(zhì)相連，較易診斷。

因頜骨的結(jié)構(gòu)，常規(guī)X線檢查往往不能正確診斷甚至漏診，CT檢查是必須的。CT檢查的分辨率高，并可進(jìn)行多平面重建，能更全面地顯示病變形態(tài)特征、范圍及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，有助于良惡性腫瘤的鑒別，提高診斷率［7］。MRI軟組織分辨率高，在顯示頜骨囊性病變的囊壁結(jié)構(gòu)、囊內(nèi)容物性質(zhì)、病變侵襲范圍等方面優(yōu)于普通X線和CT檢查，對檢查病變的組織學(xué)改變有較高的特異性［8］，故有助于對腫瘤范圍的進(jìn)一步確定，但MRI顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不如CT。在CT檢查應(yīng)作為首選的基礎(chǔ)上，綜合病灶部位、形態(tài)及密度改變、病變范圍及鄰近結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可對頜骨腫瘤性病變做出正確的診斷。

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