電動按摩器預防老年腹腔鏡膽囊切除術患者術后下肢靜脈血栓的臨床研究

郝青 李衛軍 王晶 劉瑋 李彥玉 郭建華

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是外科手術后較常出現的并發癥，根據文獻報道，其發生率約為7% ～45%［1］。近幾年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(LC)的廣泛應用，術后并發深靜脈血栓形成的病例逐漸增多，尤其是老年患者LC術后更易發生此并發癥。該并發癥如未得到及時治療，輕者會出現下肢靜脈曲張、靜脈瓣膜功能受損、水腫等后遺癥，嚴重影響下肢功能，降低患者生活質量;甚至合并肺栓塞危及生命安全。因此，積極預防LC術后DVT尤為重要。我們對60歲以上施行LC術的老年患者采用電動按摩器按摩下肢穴位和肌肉，以期預防老年患者LC術后DVT的發生并取得顯著效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2010年2月至2014年3月在河北北方學院附屬第二醫院外科住院行LC術的60歲以上患者286例(患者術前常規行雙下肢多普勒超聲檢查無DVT存在;無長期口服阿司匹林及華法令等藥物)。按照接受手術的順序隨機分為Ⅰ組(術后給予電動按摩器按摩下肢穴位和肌肉)和Ⅱ組(不給予電動按摩器按摩下肢穴位和肌肉)，每組143例。Ⅰ組男61例，女82例;年齡61～82歲，平均年齡(68.3 ±9.6)歲;手術時間50 min ～2.5 h，平均(1.3 ±0.2)h;Ⅱ組男59例，女84例;年齡60～78歲，平均年齡(67.1 ±7.4)歲;手術時間50 min ～2.4 h，平均(1.2±0.1)h。2組患者性別比、年齡及手術時間差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均于氣管內靜吸復合麻醉下行LC手術。Ⅰ組患者于手術結束并完全清醒后1 h以凱仕樂KSR-328B電動按摩器(網上京東商城購買79元)按摩下肢穴位和肌肉。我們選擇雙下肢的風市穴(大腿外側正中)、血海穴(髕骨內上緣約6 cm)、殷門穴(臀下橫紋正中與腘橫紋正中的連線中點)、承山穴(伸足時腓腸肌腹下正中)以及下肢肌肉(臀大肌、股四頭肌、股二頭肌、長收肌、短收肌、腓腸肌等)。每個穴位按摩時間約1.5 min，一側下肢肌肉按摩約9 min(由上及下、由外及內)，按摩強度以患者能耐受而且不引起疼痛為最大限度，一般情況下我們習慣使用振動頻率較快、振動強度較弱的檔位(患者能耐受，且能達到預防LC術后DVT目的)，每次以30 min為宜(每側下肢按摩時間約15 min)。3次/d，連續治療10 d。第一、二次由醫護人員標記穴位并指導按摩操作，之后由家屬及患者自行按摩。Ⅱ組患者不給予電動按摩器按摩下肢穴位和肌肉，但囑其早期下床活動。

1.3 術后觀察 2組患者均于手術后10 d行雙下肢多普勒超聲檢查，以確定DVT是否存在及其發生的部位。

1.4 統計學分析 應用SPSS 12.0統計軟件，計量資料以表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者DVT發生率比較 手術后10 d多普勒超聲檢查結果顯示，Ⅰ組DVT發生1例(0.7%)，部位為左下肢腓靜脈;Ⅱ組DVT發生17例(11.9%)，其中左下肢14例，右下肢3例，部位為腓靜脈、腓腸肌間靜脈、腘靜脈及大隱靜脈分支。2組發生率差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1，圖1。

表1 2組患者DVT發生率比較 n=143

圖1 多普勒超聲檢查結果

2.2 2組愈后 對LC術后發生DVT的18例患者經內科溶栓治療后均痊愈，未出現后遺癥。

3 討論

DVT指血液在深靜脈腔內非正常聚集凝結，是術后、腫瘤及其他慢性病患者的主要并發癥。當血栓形成后可導致靜脈回流障礙，甚至發生下肢腫脹瘀血、靜脈性壞疽，如引起肺梗死常可危及生命［2］。DVT的發病機制源于三大因素，即血流滯緩、靜脈壁細胞等損傷和血液高凝固。造成血流緩慢的外因包括長期臥床、久坐不動、術中及術后下肢活動受限、肢體制動的狀態等［3］。手術后發生DVT與手術、創傷、時間及術后臥床等關系密切，手術時間超過4 h，且未采取預防措施者，DVT的發生率可顯著增高［4，5］。而LC手術時所建立的二氧化碳氣腹可使腹內壓超過下肢靜脈血液回流的壓力，從而使靜脈血流動力學發生顯著改變，導致下肢靜脈血管擴張，血流減緩，血管內壓力增高。同時，體位對氣腹狀態下的靜脈回流也有顯著影響，尤其是頭高足低右側抬高位(LC手術常用體位)時，血流減緩速度更明顯。LC手術時監測顯示，當氣腹壓力達1.87 kPa時股靜脈的壓力由充氣前10.2 mm Hg增加至18.2 mm Hg左右，血流速度由充氣前的24.9 cm/s降至18.5 cm/s左右［5］，且充氣時間越長、壓力越大，下腔靜脈的阻力就越高，形成靜脈血栓可能性就越多。LC手術時使用電鉤、負極板等，電流對血細胞表面電荷產生影響，促進血細胞聚集;同時作用于手術區域的組織血管，血管內皮細胞的屏障功能遭到破壞，血管內皮細胞通過分泌某些蛋白質分子標志物如血小板活化因子(PAF)、纖維連接-Pro和P-選擇素等，啟動血小板活化、粘附及聚集功能，最終在血管內形成血液栓子。LC手術時多采用全身麻醉，該麻醉方式及麻醉藥物常可導致患者的周圍靜脈擴張，血流速度減緩;由于肌松藥物的作用，又可使全身肌肉處于松弛狀態，下肢肌肉原有的肌肉泵收縮功能喪失，導致下肢靜脈回流血量顯著減少。老年患者是下肢靜脈血栓的高危人群，合并生理性退變甚至并發器質性病變，這就使靜脈血液絕大多數處于高凝狀態。所有這些均會成為老年患者LC術后靜脈血栓形成的危險因素［6］。

近幾年，老年患者LC手術后并發DVT及其潛在的危險已引起醫務工作者的高度重視，并采取多方面措施進行預防及治療。有關手法按摩對手術后DVT的預防作用得到了諸多學者的關注，并應用到臨床，但手法按摩需要按摩專業人員的操作。我國中醫病因學認為，DVT系濕熱之邪外侵、脈絡滯寒所致。刺激經絡系統的有關穴位可平衡陰陽、扶助正氣、抵御外邪。同時還認為，按摩的理論基礎是經絡學說，按摩相應的穴位或特定部位能激發相應經絡的經氣，通調相應臟腑的氣血而達到舒筋通絡、活血化瘀的效果及預防DVT的目的［7］。根據上述理論及條件，我們對LC手術后的老年患者采用電動按摩器按摩下肢穴位和肌肉以期達到預防DVT的目的。電動按摩器按摩下肢穴位和肌肉的效果與體針電刺激、手法按摩的作用相同，且具有操作簡單、無需專業人士，無創傷、感染，價位低廉，方便患者等優點。有研究表明，按摩可明顯改善血液瘀滯狀況，同時還加快靜脈回流速度，降低了血液黏稠度;按摩肢體有關穴位可擴張毛細血管和微靜脈，加快血流速度，使纖維蛋白原和纖維蛋白降解物有明顯下降，從而增強抗凝機制;按摩可通過神經纖維激活皮質、皮質下邊緣系統和小腦與疼痛相關腦區，通過平衡與疼痛有關的中樞網絡，體內可產生內源性鎮痛物質如嗎啡肽等，而發揮鎮痛作用，進而可減少鎮痛藥物應用，有利于患者早期下床活動，最終減少 DVT發生率［8－10］。

本研究通過臨床觀察，證實電動按摩器按摩下肢穴位和肌肉能顯著降低老年患者LC術后DVT的發生率，對預防DVT具有重要臨床意義。而且電動按摩器價位低廉，患者及家屬在醫生指導下即可自行操作，無創傷，免去患者去醫院就診奔波之苦，減少醫護人員的工作量，同時可明顯減少醫療費用，臨床實用性很強，值得推廣。

1 許小玲.預防婦科惡性腫瘤術后下肢靜脈血栓形成的護理干預.中國實用醫藥，2012，7:204-205.

2 盧永明，邱振明，林祖朝，等.胸腹腔鏡術后下肢靜脈血栓形成及肺動脈栓塞.中國內鏡雜志，2005，11:77-79.

3 吳在德，吳肇漢主編.外科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.617.

4 王琦，孫輝，張先龍，等.老年股骨頸骨折患者關節置換術前深靜脈血栓形成的發生率.中華創傷骨科雜志，2010，12:1119-1122.

5 Toker S，Hak DJ，Morgan SJ.Deep vein thrombosis prophylaxis in trauma patients.Thromb，2011，20:11.

6 王平.下肢深靜脈血栓形成的診治現狀.中國社區醫師醫學專業，2012，14:88-89.

7 王寶玉，陳婷婷.中藥熱敷結合穴位貼敷治療腰椎間盤突出癥40例.中國中醫急癥，2011，20:1527-1528.

8 蘇黎，吳梅，夏榮.老年消化道腫瘤患者PICC術后穴位電刺激預防深靜脈血栓的效果分析.中南醫學科學雜志，2012，40:318-320.

9 候黎莉，徐蕾，姚麗文.穴位電刺激護理在預防老年胃腸道惡性腫瘤術后下肢深靜脈血栓中的作用.解放軍護理雜志，2008，25:8-11.

10 劉惠芳，王激揚.足底按摩聯合祛痕通脈湯對靜脈血栓的預防性研究.中華全科醫學，2013，11:1597-1598.