左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌癥月經過多的臨床觀察

李英惠 陳麗 杜潤青

子宮腺肌癥是育齡女性常見疾病，主要表現為痛經進行性加重、月經過多、不孕等［1］，其中進行性加重的痛經、月經過多導致貧血是困擾育齡女性的主要問題，子宮切除仍然是目前主要的治療方法，對于年輕女性一般很難接受這種治療方式。左炔諾孕酮宮內緩釋系 統 (levonorgestrelreleasing intrauterine system，LNG-IUS)是一種新型的避孕方法，可通過宮內緩釋系統將孕激素直接釋放進入靶器官，作用于局部，促進子宮內膜萎縮，達到避孕目的，近年來也嘗試被用于其他疾病的治療［2］，比如:功血、子宮內膜異位癥，收到較好效果，我院采用曼月樂治療子宮腺肌癥經量過多的患者，本文對其臨床療效及不良反應進行分析，為子宮腺肌癥的治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年12月在我院門診因月經量過多就診的子宮腺肌癥患者62例，所有患者均已生育，符合《婦產科學》第7版子宮腺肌癥診斷標準:痛經繼發性、漸進性加重伴有經量增多，婦科檢查子宮有壓痛，子宮均勻增多或肌壁間局限性結節樣隆起，超聲檢查顯示子宮體積增大，肌層光點粗大，后壁增厚和內膜線前移。合并有子宮肌瘤者排除在外。所有患者術前均行診斷性刮宮，排除子宮內膜惡性病變。入選患者肝、腎功能正常，血凝正常，無生殖道感染病史，近6個月未接受性激素治療。

1.2 方法 所有患者月經來潮第3～7天宮內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統(商品名曼胨，德國拜耳先靈公司)，含左炔諾孕酮52 mg，每日釋放20 μg，有效期5年。放置方法:嚴格按照操作指南放置并確定其位置正常。

1.3 療效分析 所有患者于治療后1、3、6、12個月復查，了解患者痛經程度，疼痛評估采用VRS評分標準:0分為無疼痛;1分為輕度疼痛，不需服用止痛藥;2分為中度疼痛，需服用非麻醉類止痛藥，效果良好;3分為重度疼痛，服用非麻醉類止痛藥無效。月經量評分:采用PBAC法，根據Highham標準，每月評分超過100視為月經量＞80 ml，可診斷為月經過多。同時了解放置曼月樂前后月經周期、月經天數、月經量、子宮內膜厚度，血紅蛋白的變化。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗或單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 放置LNG-IUS后結局 62例患者全部手術過程順利，無術中及術后并發癥，部分患者出現陰道點滴出血及不規則出血，經講解及溝通，均同意繼續觀察，無1例出現節育器脫落。

2.2 治療前后月經情況的變化 放置LNG-IUS后1、3、6、12個月月經量明顯減少，與放置前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。與放置前比較，放置后1個月月經期延長，但差異無統計學意義(P＞0.05)，放置后月經周期無明顯變化，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 痛經程度的變化 放置曼月樂后疼痛程度明顯減輕或緩解，VRS評分逐漸減低，與放置前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1放置前后月經及痛經程度變化n=60，±s

表1放置前后月經及痛經程度變化n=60，±s

時間 月經量(ml) 月經期(d) 月經周期(d) 痛經評分(分)放置前90 ±10 6.1 ±1.3 30 ±5 2.3 ±0.5放置后1 個月 43 ±9 6.2 ±1.3 30 ±4 1.0 ±0.5 3 個月 36 ±10 5.6 ±1.0 30 ±4 0.9 ±0.5 6 個月 35 ±7 6.0 ±1.3 30 ±4 0.8 ±0.5 12 個月 30 ±6 5.6 ±1.2 32 ±5 0.8 ±0.5 P值0.000 0.23 0.186 0.000

2.4 子宮內膜厚度和血紅蛋白變化 與放置前比較，放置LNG-IUS后子宮內膜明顯變薄，差異有統計學意義(P＜0.05)，血紅蛋白明顯增加，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 放置前后子宮內膜厚度及血紅蛋白量的變化n=60，±s

表2 放置前后子宮內膜厚度及血紅蛋白量的變化n=60，±s

項目 放置前 放置后1個月 3個月 6個月 12個月 P值子宮內膜厚度(mm) 1.27 ±0.24 1.14 ±0.26 0.95 ±0.15 0.71 ±0.17 0.69 ±0.18 0.000血紅蛋白(g/L)96±10 101±8 104±7 108±7 115±8 0.000

2.5 不良反應 放置曼月樂后的不良反應主要為點滴出血或不規則出血，40例出現上述癥狀，3～6個月后逐漸恢復正常，乳房脹痛2例，無其他不良反應出現。

3 討論

子宮腺肌癥是一種婦科常見病，近年呈上升趨勢，并表現出年輕化趨勢［3］，異位子宮內膜組織在子宮肌壁間不斷侵入，隨月經周期出現充血和脫落，不斷堆積造成肌肉組織的反應性增生，最終出現子宮腺肌癥，伴有月經量增多，痛經進行性加重，性生活質量下降等［4］。治療方法主要有手術治療和藥物治療［5］，手術治療為子宮切除術，因失去生育能力，不易被患者接受，藥物治療包括達那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素等藥物用量大，不良反應大，且不能長期應用。

LNG-IUS是近些年發明的一種避孕環，是由一個T型宮內節育器組成，總長度小于或等于32 mm，支架縱臂上載藥量為52 mg，可每天穩定釋藥20 μg，持續5年，5年后下降至每天釋放左炔諾孕酮10 μg。在發揮其強效避孕作用之外，LNG-IUS治療一些婦科疾病的功能越來越受到關注。

本研究將LNG-IUS用于治療子宮腺肌癥出血量患者，結果顯示:放置LNG-IUS后子宮腺肌癥患者出血量明顯減少，隨著隨訪時間的延長，出血量逐漸減少(P＜0.05)，子宮內膜厚度逐漸變薄(P＜0.05)，血紅蛋白值逐漸升高(P＜0.05)，但月經期及月經周期無明顯改變(P＞0.05)，而且放置LNG-IUS后疼痛程度明顯減輕或緩解，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明LNG-IUS可明顯緩解痛經，減少月經量，使子宮內膜變薄，并不影響月經期及月經周期。這與一些臨床研究結果［6，7］一致。

LNG-IUS中高效左炔諾孕酮可直接調節子宮內膜雌、孕激素受體的表達，促使子宮內膜對血液中的雌二醇不敏感，起到強力拮抗內膜增生的作用，誘導子宮內膜萎縮，使月經量減少。同時左炔諾孕酮與異位子宮內膜病灶區域細胞內孕酮、雌激素受體結合，直接發揮抗雌激素作用，使異位內膜萎縮，避免出血刺激，從而長時間控制疼痛，減少子宮內膜中前列腺素的產生，緩解痛經，而且LNG能使異位內膜腺體萎縮，間質水腫，呈蛻膜樣變［8］。這些可能是其能夠減少月經量，減輕痛經的作用機制。

LNG-IUS在發揮其功效的同時也產生一些副作用，主要有:陰道點滴出血，脫環、功能性卵巢囊腫，閉經、痤瘡等，本研究中放置曼月樂后大多出現陰道不規則點滴出血，但一般不影響正常生活，無需特殊治療，3～6個月后癥狀逐漸消失。無1例發生脫環、未發生功能性卵巢囊腫及閉經，可能與隨訪時間短有關。

綜上，LNG-IUS對子宮腺肌癥月經過多具有顯著治療作用，盡管有一些不良反應，但不需特殊治療，依從性好，是子宮腺肌癥月經過多患者一個良好選擇。但本研究對所有患者僅進行1年隨訪，隨訪時間較短，尚需繼續隨訪。

1 曹澤毅主編.中華婦產科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2010.385-386.

2 李華淑，王清津，潘許花，等.曼月樂和米非司酮治療圍絕經期功血的療效比較.中華全科醫學，2013，11:1211-1212、1270.

3 趙彩霞，劉鑫，劉淑杰，等.病灶局部切除術配合皮下埋植炔諾酮治療子宮腺肌癥的臨床分析.中國婦幼保健，2011，26:5826-5827.

4 Zheng J，Xia E，Li TC，et al.Comparison of combined trnscervical resection of the endometrium and levonorgestrel-containing intruterine system treatment versus levonorgestrel-containing intruterine system treatment alone in women with adenomyosis:a prospective clinical trail.J Reprod Med，2013，58:285-290.

5 Al-Safi ZA，Russ PD，Post MD，et al.Adenomyosis within a uterine septum in a patient with secondary infertility.Gynecol Endocrinol，2013，29:804-806.

6 付瓊，洪莉，陳璐，等.曼月樂節育環對子宮腺肌癥患者月經模式和性生活質量影響的臨床研究.中國醫師雜志，2011，13:451-453.

7 王惠玲.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌病.中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)，2011，7:476-477.

8 周凌云，王慧萍，劉陽，等.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌癥的療效觀察.南昌大學學報(醫學版)2014，54:60-62.