陰式子宮肌瘤剔除手術臨床分析

郭欣娜

子宮肌瘤是婦科常見疾病，傳統的手術方式是開腹進行或者經腹腔鏡進行。開腹手術對患者損傷大，且住院時間長，術后身體復原慢。而腹腔鏡手術需要昂貴的設備，且手術費用高，手術技巧要求高，在基層醫院不易普及開展。隨著陰式子宮手術的開展和深入，我院于2009年1月至2014年1月對住院手術要求保留子宮的子宮肌瘤患者共81例行經陰道子宮肌瘤剔除手術。在臨床工作中取得良好的近期和遠期效果，被廣大患者接受和認可，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院確診的子宮肌瘤患者，并要求保留子宮的患者117例，根據患者意愿分為2組，自愿選擇陰式手術患者81例為研究組，自愿施行開腹手術36例為對照組。研究組年齡26～42歲，其中子宮前壁肌瘤51例，子宮后壁肌瘤23例，宮底部肌瘤5例，子宮前后壁多發肌瘤2例。病例選擇標準:(1)患者一般情況良好，較年輕或有生育要求，自愿選擇經陰道手術，無嚴重合并癥及手術禁忌證，能耐受麻醉和手術。(2)子宮活動度好，肌瘤直徑＜10 cm，均為漿膜下及肌壁間。腫瘤標志物正常，無惡性腫瘤可疑［1］。(3)陰道寬松，經檢查確診無下生殖道感染。對照組年齡30～52歲，其中子宮前壁肌瘤5例，子宮后壁肌瘤7例，宮底部肌瘤5例，子宮前后壁多發肌瘤19例。排除惡性腫瘤及嚴重合并癥并要求保留子宮的子宮肌瘤患者。

1.2 術前準備及術后管理 術前常規檢查血尿常規，盆腔B超，肝膽B超，肝腎功能，血脂及空腹血糖，心電圖，胸片，確保排除手術禁忌證。充分做好術前準備:碘伏行陰道消毒2次/d、甲硝唑泡騰片0.2 g置入陰道1次/d，連續2 d。術后碘伏紗布2～3塊行陰道填塞于24 h后取出。盆腔置引流管一根并保留24 h后取出，尿管保留24 h后取出。術后靜脈滴注頭孢二代抗生素2 d。術后觀察患者疼痛程度及手術后止痛藥應用情況、術后腸道通氣時間，術后下床時間及出院時間。術后1個月及3個月復查B超及陰道傷口愈合情況。

1.3 手術方法

1.3.1 研究組:①患者采用腰硬聯合麻醉成功后，取膀胱截石位仰臥于手術臺上，常規消毒會應陰及下腹部和雙側大腿內中上2/3范圍，鋪無菌巾單，貼手術切口保護貼膜，再次行碘伏消毒陰道并導尿后行雙合診確定肌瘤位置及大小。②以陰道拉鉤拉開陰道前后壁，使宮頸充分暴露，艾利斯前后鉗牽拉宮頸，以確定切口選擇位置。③根據所查肌瘤位置選擇陰道穹窿切口，如為前壁肌瘤則取陰道前穹窿縱切口，而后壁肌瘤則選取陰道后穹窿縱切口(平行陰道穹窿)，若前后壁都有肌瘤，可同時切開前后穹窿。現以子宮后壁肌瘤為例介紹手術方法:兩把宮頸鉗分別鉗夾宮頸前后唇，向上方并向外側牽拉宮頸，使陰道后穹窿充分暴露，取提前配制好的濃度為1∶1 200的腎上腺素(高血壓患者可用縮宮素代替)0.9%氯化鈉溶液于陰道宮頸交接處黏膜下打水墊［2，3］。④電刀繞宮頸切開陰道后穹窿頂端黏膜，鈍性分離陰道直腸間隙，打開后腹膜，進入腹腔［2，3］。⑤再次用手觸摸、探查子宮肌瘤位置、大小及數目。10-0絲線縫拉子宮(縫拉子宮線要盡量多縫子宮，以免縫拉線拉裂子宮縫線部)，逐針向上，直至離切口最近的肌瘤暴露。⑥縱行切開子宮肌瘤及瘤體包膜，如肌瘤瘤體較大，考慮不能完整將其剔除，則可邊剝離邊將瘤體楔形切除，分塊從陰道取出。⑦然后2-0可吸收線縫合創面止血，關閉瘤腔(根據切口深淺程度決定縫合1層或2層)，檢查雙附件［4］，還納子宮入腹腔。⑧溫0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔后再以低分子右旋糖苷和甲硝唑的混合液體沖洗腹腔，以預防腹腔粘連作用。⑨將陰道黏膜、后腹膜4層一起連續縫合，關閉后穹窿，置盆腔引流管一根，保留尿管。陰道填塞碘伏紗布2～3塊(根據陰道寬松度決定)，于24 h后取出，并同時拔除尿管和引流管。

1.3.2 對照組:采用常規手術方法進行。

1.4 統計學分析計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術操作情況 凡被選擇行陰式子宮肌瘤剔除手術的患者均成功手術，無1例中轉開腹。2組手術時間、術中出血量差異均無統計學意義(P＞0.05)，術后腸道通氣時間、住院時間研究組明顯短于對照組，術后止痛藥物應用以及手術費用研究組明顯少于對照組。陰式組并發癥明顯低于開腹組(P＜0.05)。見表1。

表1 經陰道和開腹手術情況對照

2.2 術后遠期情況 術后1個月及3個月復查，常規B超婦科檢查，陰道傷口愈合良好，盆腔B超均未見腫瘤復發及其他盆腔病變。術前有月經量多或有膀胱、直腸壓迫癥狀而手術者，術后癥狀全部得到緩解。術后3個月隨訪時所有患者均恢復良好，月經全部恢復正常，沒有痛經病例，探查子宮呈正常大小，可活動，無壓痛，B超未發現殘余肌瘤。術后3個月恢復正常性生活，未訴不適。術后嚴格避孕2年，再次妊娠5例，早期流產2例，1例于孕4個月時行中期引產，2例足月妊娠后行剖宮產結束分娩2例，目前為止本院尚未接診足月陰道分娩病例。

3 討論

3.1 陰式子宮肌瘤剔除手術的優點 (1)因手術操作為經陰道無表面切口操作，沒有腹部傷口，不涉及開腹時普遍存在的腹腔內臟器與腹部傷口與大網膜粘連導致的副損傷。因沒有腹部切口，也不存在腹部傷口愈合不良、裂開及感染，脂肪液化二次縫合的問題。(2)經陰道手術，具有表面無傷口及瘢痕、美觀，低創傷、手術后恢復快、手術費用低等優點［1，4］。(3)盡管腹腔鏡手術具有創傷小，恢復快的優點，但也存在一定不足，如需要全麻患者花費高，需形成氣腹有一定風險及并發癥，使用電器械也會引起并發癥，同時術后腹部也有小手術疤痕，尤其不宜在基層醫院開展。陰式手術具有微創手術特點，彌補了腹腔鏡手術費用高、操作縫合困難的不足。且不用電器械，腹部無傷口，與腹腔鏡手術相比，更符合無創和低損傷的要求。陰式子宮肌瘤剔除手術具有手術時間短、腹腔干擾小、麻醉要求低、患者清醒，手術費用少、無特殊器械使用、簡便易行、術后疼痛輕、下床及通氣時間早，恢復快等優點，有臨床推廣的價值與空間，尤其適合廣泛應用于基層醫院。

3.2 陰式子宮肌瘤剔除手術的臨床可行性 保留子宮的陰式子宮肌瘤剔除術雖然是安全可行的，但選擇病例一定嚴格，術前認真行婦科雙合診及三合診檢查，子宮≤12周大小、活動度好，無或輕度盆腔粘連的患者可選擇此手術。尤其以宮頸或峽部肌瘤選擇子宮肌瘤剔除術最為可行。有以下情況者不能選擇子宮肌瘤剔除術:子宮活動度差，陰道狹窄，盆腔嚴重粘連，闊韌帶肌瘤，子宮內膜異位癥，子宮惡性腫瘤及未產婦。施行保留子宮陰式手術的患者應禁止性生活2個月，避孕2年。由于子宮肌瘤剔除術后子宮為瘢痕子宮且陰道后穹窿留有手術疤痕組織，足月分娩時建議以剖宮產為宜，以免引起子宮破裂及后穹窿裂傷，造成嚴重后果。大肌瘤、多發肌瘤并穿透宮腔者應避免再次妊娠。只要嚴格掌握此手術的適應證及禁忌證，并有豐富的陰式手術臨床經驗，陰式子宮肌瘤剔除術是完全安全可行的，不需要昂貴的手術設備，術后康復快，大大提高了患者的生活質量，且費用低，住院時間短，尤其適合在基層醫院開展，值得推廣應用。

1 陳亞瓊.經陰道子宮手術的現狀及前景.實用婦產科雜志，2007，23:3-5.

2 謝慶煌.經陰道子宮手術技巧.實用婦產科雜志，2007，23:6-8.

3 柳曉春，郭曉玲.新式非脫垂子宮經陰道切除術.中華婦產科雜志，2000，35:186-187.

4 張慶霞，朱蘭，劉珠鳳，等.開腹與微創子宮肌瘤剔除術臨床結局分析.中國實用婦科與產科雜志，2008，24:278-281.