導管封閉技術治療橈、肱動脈穿孔效果觀察

馬躍龍 胡利明 牛亞飛 馮秀梅 賈朝麗 楊士偉

經橈動脈途徑(TRA)介入治療目前是冠心病介入治療的首選入路，已達99%以上，可以完成各種復雜、高難度病變，TRA介入治療有很多優點，但仍會出現一些并發癥。導絲和(或)導管引起橈動脈區域與肱動脈穿孔導致前臂血腫是TRA常見并發癥［1］。目前多數術者對橈、肱動脈穿孔采取的常規方法為出血部位加壓包扎。近五年河北省安國市醫院TRA介入病歷共發生橈、肱動脈穿孔23例，其中11例應用導管封閉技術治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2014年4月TRA介入治療冠心病發生橈、肱動脈穿孔23例，其中2009年1月至2012年1月經常規方法治療12例，設為對照組，男8例，女4例;平均年齡(62±9)歲。2012年1月至2014年4月應用導管封閉手術治療11例，設為觀察組，男7例，女4例;平均年齡(59±8)歲。2組患者性別比及年齡比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規治療方法:發現穿孔、前臂腫脹后出血部位彈力繃帶加壓包扎，分別在1 h、2 h、3 h放松1次，之后觀察肢體血運情況決定松解次數。

1.2.2 導管封閉技術手術方法:行冠狀動脈造影時動脈穿孔封閉方法:在 X線透視下，用 0.014英寸Runthrough N S導絲通過血管破口，隨后在R N S導絲的指引下緩慢推送5F多功能導管順利通過，然后撤出R N S導絲，換導引導絲繼續手術，術畢出血部位加壓包扎。行PTCA時動脈穿孔封閉方法:在X線透視下，用0.014英寸Runthrough N S導絲通過血管破裂口，確認導絲在正常的血管路徑內，用PTCA球囊擴張導管(2.5 mm×16 mm)沿導絲送入指引導管內，使球囊頭端越過指引導管口約5～8 mm，球囊、導管同時在X線透視下緩慢推送越過破裂口處，然后撤出球囊及RNS導絲，換導引導絲繼續手術，術畢出血部位加壓包扎。

1.3 觀察指標 比較2組前臂血腫腫脹程度及更換手術入路情況。橈、肱動脈穿孔的診斷標準:出現前臂疼痛腫脹，觸診張力高，造影有造影劑外滲。前臂腫脹程度標準:以測量患者前臂最腫脹處及健側相同部位周長，二者的差值與健側前臂周長的百分比計算。

1.4 統計學分析 應用SAS 8.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組前臂腫脹程度比較 經導管封閉組(觀察組)前臂腫脹程度明顯輕于對照組，2組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組前臂腫脹程度比較±s

表1 2組前臂腫脹程度比較±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別1 h 2 h 3 h觀察組(n=11) 17.2 ±2.5* 15.8 ±1.7* 14.3 ±2.2*對照組(n=12)22.6 ±3.1 23.1 ±2.8 23.9 ±1.6

2.2 患者更換手術入路情況 對照組全部更換手術入路，觀察組未成功1例，需更換手術入路。

3 討論

橈、肱動脈穿孔直接導致前臂血腫，嚴重者可以發生前臂骨筋膜室綜合征，造成橈、肱動脈穿孔的原因主要有:血管解剖入路走行異常，復雜的橈動脈環、血管比較扭曲、成角，橈動脈痙攣，上肢動脈彌漫性鈣化、狹窄、器械與血管直徑不匹配，導絲遇到阻力后，術者反復嘗試操作不當，強行推送等情況。

初學者或遇復雜血管路徑情況下，導管、導絲在推送過程中易損傷動脈管壁，特別是指引導管的導管口對血管壁產生“鏟雪”現象，造成血管內膜撕脫，血管破裂穿孔，穿孔后可形成嚴重的前臂血腫，如不能得到有效及時處理，可能會發展形成骨筋膜室綜合征，危及患者生命，因此預防橈(或)肱動脈穿孔尤其重要。要求術者在操作中遵循導絲先行，導管輕柔跟隨全程透視及時造影的原則，導引導絲采用泥鰍超滑導絲，常規應用交換導絲及多功能導管，減少導絲導管反復操作過程，術者要認識橈動脈環的存在，在推送導絲和造影導管前通過鞘管完成橈動脈造影，當用導絲最初遇到阻力后，術者不應反復嘗試應用此導絲通過動脈環，應及時造影，可用0.014英寸的導絲通過動脈環［2］。橈動脈痙攣情況下，導絲或導管通過也易造成血管內膜撕裂剝脫，出血動脈穿孔。因此術者要消除患者緊張焦慮情緒，充分麻醉，并經鞘管給予擴血管藥物，手法動作要輕柔、準確簡潔，減少對血管的刺激和牽拉。觀察組1例未成功患者為血管痙攣者，用0.014英寸導絲通過破裂口后無法確認導絲在正常血管路徑內，因此終止導管封閉術。

對老年人有上肢動脈彌漫性狹窄、鈣化的患者，指引導管的進入更應輕柔，切忌暴力操作。術者細心謹慎操作，合理選擇器械，及時透視、造影能有效預防穿孔的發生。但仍不能完全避免，一旦出現橈動脈或肱動脈穿孔及時有效的處理更為重要。目前常規的處理方法，對出血部位加壓包扎，以壓迫穿孔血管，阻止血腫擴大，如止血效果不理想，可行周圍血管介入治療或外科手術。但患者必須終止冠狀動脈介入手術或通過另一側橈動脈或股動脈途徑完成手術［3］。

本結果表明，近兩年我院應用導管封閉技術治療橈、肱動脈穿孔較之前常規的治療方法有明顯優勢，用導管作為血管內止血設備直接封閉穿孔，減輕了前臂血腫的程度。提高了患者的安全性，不用更換手術入路，是一種實用創新的有效方法，對TRA介入治療出現動脈穿孔的患者有臨床應用價值，具有臨床實踐意義。

本研究結果效果明顯，導管封閉技術治療橈、肱動脈穿孔的病例數較少，有待進一步臨床實踐，并總結經驗。

1 趙菁.經橈動脈與股動脈路徑行冠心病介入診療術護理體會.河北醫藥，2011，33:564.

2 Barbeau GR.Radial loop and extreme vessel tortuosity in the transradial approach:Advantage of hydrophilic-coated guide-wires and catheters.Cathet Cardiovasc Interven，2003，59:442-450.

3 Patel T，Shah S，Sanghvi K，et al.Manahement of radial and brachial artery perforations during transradial procedures-Apractical approach.J Intven Cardiol，2009，21:544-547.