鎖骨下動脈盜血綜合征患者行髖關節(jié)置換1例

劉秀琴 謝麗金

1 病例資料

患者，女，72歲，因“右側股骨頸骨折”需行全髖關節(jié)置換術。既往有高血壓病史十余年，最高血壓180/110 mmHg，平時不規(guī)則服用卡托普利片、尼莫地平片以及阿司匹林片等藥物，血壓控制不理想;偶有頭暈、心慌等不適，休息后好轉(zhuǎn)，心功能2級。本次摔傷前曾有短暫黑曚史。否認有糖尿病、冠心病、腦卒中等相關疾病。入院后完善相關檢查:血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能未見明顯異常;D-二聚體為13.5 mg/L。胸片提示雙肺紋理增粗，心電圖(ECG)提示ST-T改變;心臟彩超提示左室舒張功能減退，射血分數(shù)(EF)為56%;雙下肢深靜脈彩超提示右側脛前靜脈、脛后靜脈“云霧狀”回聲緩慢流動。術前訪視時測得患者雙上肢血壓差距明顯，右側140/80 mmHg，左側100/60 mmHg，左側鎖骨上窩聞及血管雜音，橈動脈搏動明顯弱于右側，經(jīng)胸部磁共振血管成像(MRA)排除主動脈夾層，行頸部血管彩超提示雙側頸總動脈內(nèi)斑塊形成，其中左側頸總動脈分叉處斑塊約0.4 cm×0.8 cm，管腔狹窄約50%;左側鎖骨下動脈起始處強回聲斑塊。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診后考慮為鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS)。

患者經(jīng)適當優(yōu)化治療后于全麻下行手術治療。8:30進入手術室，選擇右上肢測量血壓，每2 min 1次;除ECG、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)外，同時監(jiān)測氣道壓以及呼氣末CO2分壓(PETCO2)。入室時生命體征:無創(chuàng)血壓(NIBP)為156/78 mmHg，HR為87次/min，SpO2為95%，ECG未見明顯異常。適當擴容后環(huán)甲膜穿刺，靜脈序貫推注咪唑安定0.04 mg/kg，依托咪酯0.24 mg/kg，芬太尼4 μg/kg和羅庫溴胺0.6 mg/kg后行氣管插管。術中持續(xù)泵入得普利麻以及瑞芬太尼，依手術刺激強度和血液動力學狀態(tài)調(diào)整泵速，靜注維庫溴銨維持肌肉松弛。嚴密監(jiān)測生命體征，在擴髓以及骨水泥植入等關鍵時機出現(xiàn)血壓下降趨勢時除加快輸液輸血外，同時給予小劑量去氧腎上腺素靜脈泵注，根據(jù)血壓波動在0.2～0.5 μg/(kg·min)范圍內(nèi)進行調(diào)節(jié)，維持術中血壓波動不超過20%。手術結束后患者自然清醒，正確完成語言指令，握手有力，吸空氣5 min SpO2＞95%，拔除氣管導管。手術總時間90 min，出血量約700 ml，尿量650 ml，術中共輸復方氯化鈉1500 ml，聚明膠肽500 ml，考慮到圍手術期隱性失血，輸注紅細胞懸液400 ml。術后使用靜脈鎮(zhèn)痛，24 h隨訪未見相關并發(fā)癥。

2 討論

SSS屬于腦血管病的范疇，是指在鎖骨下動脈或者無名動脈的近側發(fā)生狹窄或者閉塞，導致位于其遠側端的同側椎動脈內(nèi)血液發(fā)生逆流的血流動力學現(xiàn)象。SSS主要病因為動脈粥樣硬化和動脈炎，彩色多普勒超聲是診斷的重要手段［1］。左側鎖骨下動脈起始部較銳，血液通過時容易在該處形成湍流，進而形成粥樣硬化斑塊，故SSS的左側發(fā)生率是右側的3倍［2］。本例患者就表現(xiàn)為左上肢血壓下降，橈動脈搏動不易觸及。超過2/3的SSS患者可以無癥狀，易被臨床醫(yī)生誤診或者漏診［3］。

由于患側椎動脈壓力下降出現(xiàn)返流，使對側椎動脈供給腦部的血液被部分盜取，經(jīng)患側椎動脈流入鎖骨下動脈及其分支，引起腦干與枕葉供血不足和患肢缺血癥狀。如頸內(nèi)動脈也被患側椎動脈盜入，則發(fā)生大腦半球受損的癥狀［4］。藥物保守治療可以改善癥狀，但解決血管狹窄的主要手段仍為手術治療，主要的術式包括球囊擴張術和支架成型術。介入治療后需口服氯吡格雷以及阿司匹林，對于本例患者而言，由于近期有明確的外傷史，無法行抗凝抗血小板聚集治療，故短期內(nèi)無法行血管內(nèi)治療以恢復鎖骨下動脈血流。

在血管狹窄沒有解除前，麻醉處理不當極有可能導致圍手術期腦卒中等不良并發(fā)癥的發(fā)生。已有多篇文獻報道過腦血管狹窄的患者圍手術期出現(xiàn)腦梗死等嚴重并發(fā)癥［5-6］。因此，手術過程中保證循環(huán)的穩(wěn)定以及充分的腦組織灌注至關重要。本例患者在麻醉處理的過程中嚴格遵循缺血性腦血管病的麻醉處理原則［7］，采用依托咪酯為主的慢誘導復合環(huán)甲膜穿刺，減少了全麻藥的用量，減小了氣管插管期間血流動力學的波動;在擴髓、填充骨水泥階段除加快輸液輸血外，同時給予小劑量去氧腎上腺素靜脈泵注，保證血壓不低于基礎值的80%，以確保正常的腦灌注，避免了圍手術期腦卒中的發(fā)生。

SSS癥狀不典型，潛伏危害較大。臨床上遇有高齡、合并高血壓、冠心病、糖尿病、外周血管疾病等高危因素的患者，如出現(xiàn)雙上肢血壓差＞20 mmHg，有發(fā)作性頭暈、視物模糊等癥狀，應警惕該綜合征的存在。對于已經(jīng)明確診斷為SSS的患者，如條件允許，盡可能解除鎖骨下動脈狹窄后再行手術治療，以降低圍手術期腦卒中的風險，提高麻醉的安全性。

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