印會河教授從肝論治腹瀉型腸易激綜合征經驗舉隅

李奧杰徐 遠高彩霞徐志強

（1北京中醫藥大學，北京，100029；2中日友好醫院，北京，100029）

印會河教授從肝論治腹瀉型腸易激綜合征經驗舉隅

李奧杰1，2徐 遠2高彩霞1徐志強1

（1北京中醫藥大學，北京，100029；2中日友好醫院，北京，100029）

印會河教授開創了抓主癥的辨證法，對于多種疾病的治療形成了自己獨特的診療體系，對于腹瀉型腸易激綜合征的治療亦有獨到之處，且療效顯著，其中肝郁脾虛濕漬腸道之痛瀉及肝火犯胃火迫大腸之熱瀉尤為多見，且后者常用戊己丸加味治療，該方已成為印老抓主癥的重要方藥之一。

腹瀉；腸易激綜合征；名老中醫；＠印會河

印會河教授是我國首批國家級名老中醫，治學嚴謹，苦心鉆研臨床，開創了抓主癥的辨證法，力主中醫的證與西醫的病相結合，把西醫的臨床診斷指標納入中醫的辨證論治之中，匯成一套簡單易行、行之有效、又有客觀指標又有中醫靈活辨證的診治方法，同時印老善于治療疑難雜病及重癥，療效頗佳。徐遠老師隨印老跟診期間常見印老治療外傷濕邪、傷食腹瀉、寒濕困脾、脾腎陽虛、肝郁脾虛、火郁熱泄等型腹瀉型腸易激綜合征，對于印老用痛瀉藥方治療肝郁脾虛濕漬腸道之痛瀉及用戊己丸加味治療肝火犯胃火迫大腸之熱瀉這兩種證型的腹瀉型腸易激綜合征頗有心得，現就此臨床經驗進行總結，具體如下。

1 腹瀉型腸易激綜合征的病因病機

腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）是一種常見的慢性腸功能紊亂性疾病，其臨床表現為腹痛、腹脹及排便習慣（便秘、腹瀉或便秘與腹瀉交替）和大便性狀的改變，多為慢性、間歇性發作，經檢查無器質性疾病（形態學、細菌學及生化代謝指標等異常）的證據，臨床上以腹瀉型最為常見[1]。普通人群中IBS癥狀的發生率很高，國外所進行的較大規模的調查中顯示人群的IBS患病率為5%～25%[2]。隨著社會競爭的加劇，我國發病率亦有明顯的增長趨勢，患病率約為15%[3]。對于腸易激綜合征，功能性胃腸病羅馬標準Ⅲ規定其診斷前癥狀出現至少6個月且近3個月內腹痛或者腹部不適癥狀每月發作至少3 d，并建議在病理生理研究和臨床試驗中，在篩選合格受試者時將腹痛或腹部不適的發作頻率設定為每周至少2 d[4]。

腹瀉型腸易激綜合征病情的發作和程度的加重均與精神心理因素關系密切，其病因錯綜復雜，與急性胃腸道感染史、胃腸激素及神經遞質的分泌異常、T細胞功能的紊亂、內臟敏感性異常有關，此外與遺傳、飲食、季節、環境、月經周期、生活方式、教育程度、性別及腹部手術等因素亦密切相關。腹瀉型腸易激綜合征病情反復，遷延難愈，除表現為腹瀉、腹痛或腹部不適等胃腸道癥狀外，還可表現為睡眠障礙、抑郁癥、尿頻尿急夜尿、腰背痛、慢性疲勞綜合征等胃腸道外癥狀，嚴重影響患者生活質量[5]，故對本病的研究及治療方案的探討具有重要的意義。

本病在中醫學屬“泄瀉”“腹痛”范疇。醫家多認為此病乃因外感濕邪、飲食所傷、情志不調、臟腑虛衰、陽氣下陷、中焦濕盛或脾腎陽虛所致，其病性分為虛實兩大類，實證分為寒濕、濕熱、食滯等，虛實兼夾者則以脾胃不足、命門火衰為本虛，濕邪為患為之標。肝郁脾虛是導致腹瀉型腸易激綜合征發生的重要因素[6]。其病位在腸，多涉及肝、脾、腎三臟[7]。近年來有研究表明，用中草藥辨證治療腹瀉型腸易激綜合征取得明顯療效[8]。治療上多著重健運脾氣，以運脾化濕為原則，并根據證型的不同分別佐以清利、疏表、清暑、消導、健脾、溫腎、升提、固澀等法[9]。印老則認為腹瀉型腸易激綜合征的發生與精神情志關系密切，此外與飲食不節、寒溫不適、脾胃不和等亦有關。其發病之初多以肝郁氣滯為主，木郁克土，漸可發展為脾虛濕漬之證；或因肝火犯胃、濕熱蘊結，而致火迫大腸之熱瀉。

1.1 肝郁氣滯，脾虛濕漬 肝為風木之臟，肝氣升發，喜條達而惡抑郁，肝之疏泄既可助中焦之運化，也可調腸腑之傳導。若患者情志不遂，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機郁滯，損傷脾土，脾虛失運，運化無權，不能輸布水谷精微，氣滯濕阻，氣滯則腹痛，瀉后則痛緩。正如《景岳全書·泄瀉》所言：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”此為肝氣郁結而失疏泄，脾胃不調升降失常，氣機郁滯不通則痛，肝旺乘脾脾虛不得健運，則水濕不化而為溏泄。

1.2 肝火犯胃濕，火迫大腸 肝火易熾，火性燔灼，肝火侮脾乘胃，郁久可化熱化火，濕從熱化，濕熱阻于腸道，氣機不暢，胃腸失調，傳導失司。若患者情志不遂，氣郁化火，橫逆犯胃，肝胃氣滯則脘脅脹悶疼痛，胃氣機上逆則噯氣呃逆，肝胃氣火內郁則嘈雜吞酸，肝失條達則急躁易怒，肝經火熱侵及脾胃，濕熱熏蒸，內蘊大腸，傳導失司，水驅大腸，形成熱瀉之證則腹痛便瀉，此均為氣郁化火之象。內經所謂暴注下迫，皆屬熱也，其癥為腹痛自汗，煩渴而垢，肛門灼熱，糞出如注。戴思恭曾云“常者為氣，變者為火”，氣有余便是火，肝郁氣逆化熱，挾火犯胃，同時，肝郁影響脾胃功能健運，水濕不得運化而停聚，濕與熱合則形成濕熱，而致腹瀉，瀉下次數很多，如水樣便，有時可帶黏液。

2 治療經驗

肝氣郁滯克侮脾土，濕邪侵漬大腸，或肝氣郁久化熱，濕熱蘊結，常可致脾胃運化功能失職，遂發腹瀉。故印老認為本病治療重在審癥求因，以治肝為要，肝氣郁滯者當以疏肝理氣為主，肝火內熾者當以清肝瀉肝為主。若肝脾不和當以疏肝健脾、祛濕化濁為法，治宜疏肝而不宜伐肝，治肝實脾，脾土健運，肝有疏導則木郁土虛之狀得以緩解；若肝火犯胃、火郁熱泄當以瀉肝和胃、清熱除濕為法，清泄肝膽之火，郁熱得清則濕熱得消，脾胃自和。

2.1 以痛瀉藥方治療肝郁脾虛濕漬腸道之痛瀉 其癥常見腹痛便瀉，痛—陣，瀉—陣，情緒波動時見之尤甚。胸脅脹滿，心煩噯氣，舌質偏紅，苔黃或白，脈弦。其腹痛便瀉，常見于脾虛之人，此因“脾不虛不瀉利”也；痛一陣瀉一陣且瀉后痛緩，腹痛則腹必瀉，此因肝氣橫逆、乘脾太過而致腹痛，脾受乘過甚不能運化即為腹瀉；情緒波動后多見及胸脅脹滿則是因肝氣郁結所致；心煩是因氣郁化火，擾亂心神所致；暖氣則是因肝氣擾胃、胃失和降所致。本證寒熱現象不顯，故仍見白苔，若濕邪內盛則可見膩苔，弦脈為肝失柔和之證。治療上當以疏肝健脾為法，方藥用痛瀉要方加減。印老常用防風9 g、炒白術30 g、白芍15 g、陳皮9 g、黃連6 g。方中防風疏肝解郁、燥濕止瀉；陳皮、黃連理氣降胃，此因胃不降則脾不升也；白芍柔肝緩急止痛，于土中瀉木；白術健脾燥濕以止瀉利，治其土虛。在臨床上，對于兼有消化不良大便粗糙者，加焦三仙各9 g；心煩尿赤者，加龍膽草3～9 g；后重氣滯者，加木香5 g、檳榔3～9 g；腹脹明顯者，加厚樸9 g、焦檳榔9 g；伴有嘔吐者，酌加半夏9 g、生姜9 g。此外，目前有實驗研究表明用疏肝健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征有較好療效，能夠較持久地改善患者生活質量，且安全有效[10-11]。

2.2 肝火犯胃火迫大腸之熱瀉 其癥常見腹痛便瀉，以情緒波動時為甚，痛一陣，瀉一陣，肛門灼熱，吐酸燒心嗜雜，甚則可見下利完谷，舌絳無苔，脈弦數。其腹痛便瀉，以情緒波動時為甚，痛—陣，瀉一陣，皆因肝旺乘脾所致；肛門灼熱乃因氣郁化火、火熱下注于大腸所致；吐酸燒心嘈雜乃由肝火犯胃所引起，正如“肝經郁火吐吞酸”所言；下利完谷是因火熱下迫腸道，使水谷急下肛門，急則不能受氣取汁，故食入之物不變原形，而為完谷不化。治療上當以瀉肝和胃為法，方用戊己丸加味。印老臨床常用黃連9 g、吳茱萸3 g、赤芍15 g、煅瓦楞子30 g（先煎）。方中黃連泄火降胃，使火熱不致迫便下行；吳茱萸溫肝解郁，合黃連能健胃制酸；芍藥平肝以和脾止瀉，煅瓦楞子制酸并能止瀉。其中，黃連苦寒瀉火，直折上炎之火勢；吳茱萸辛散溫通、開郁散結、降逆止嘔。二藥伍用，有辛開苦降，反佐之妙用。以黃連之苦寒，瀉肝經橫逆之火，以和胃降逆；佐以吳茱萸之辛熱，引熱下行，以防邪火格拒之反應。共奏清肝瀉火、降逆止嘔、和胃制酸之效。由于患者寒熱比重有所不同，臨床上應用時黃連與吳茱萸二藥的用藥分量也應隨著寒熱的變化而加減。治療上，煅瓦楞子為印教授常用的制酸之品，常與左金丸同用以健胃制酸。此外，胃酸過多時，印老還會選用煅牡蠣、海螵蛸（烏賊骨）或白螺螄殼。若患者兼見食滯則加焦山楂10 g、麥芽10 g；易怒、兩脅痛甚者則加柴胡10 g、佛手10 g；情志不暢顯著者可酌加菖蒲10 g、郁金10 g；腹脹厚重者加木香6 g、檳榔9 g。

3 病案舉例

某，女，41歲。患者近幾月情志不暢，遇事急躁易怒，遂致郁氣傷肝，氣火內燔。偶有情緒不適，即感胃熱口苦吞酸，心煩嘈雜，消谷善饑，腹中陣痛，痛后即瀉，飧泄完谷。查體：患者生命體征平穩，神清，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，心肺無異常，腹平軟，臍周偏左輕壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。系統體檢僅發現左下腹部有輕壓痛。大便常規及培養均為陰性，大便潛血陰性。X線鋇劑灌腸檢查無陽性發現，結腸鏡檢查無明顯黏膜異常，腹部B超示肝膽胰脾腎均未見明顯異常，組織學檢查基本正常。血、尿常規正常，紅細胞沉降率正常。無痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史。根據其舌紅絳如榴火之色，脈弦勁而數等癥狀，知其肝經郁火，干擾脾胃，故胃酸痛瀉，由此而生，投用戊己丸合痛瀉要方，瀉肝而和脾胃。方用：黃連6 g，吳茱萸3 g，赤芍15 g，白芍15 g，防風9 g，白術9 g，陳皮9 g，煅瓦楞子30 g（先煎）。服4劑，諸證悉罷。續服用10余劑后，改用中成藥加味左金丸收功，服3個月以后停藥，隨診半年未見復發。

患者久瀉未止，遷延不愈，他醫曾用溫中健脾、澀腸止瀉之法治療未見好轉。此飧泄完谷是因肝火犯胃、郁久化熱，導致濕熱蘊結大腸、升降失司、清濁不分而出現的暴注下迫，此完谷與脾腎虛寒之完谷不化有較大差異，前者常伴有胃脘痞塞、燒心吞酸、舌質紅苔黃膩等癥，而后者多伴有腸鳴腹痛、不思飲食、身體倦怠、畏寒肢冷等癥，臨床上宜注意辨識。患者來診時據其舌脈、情志抑郁不舒及久病虛實交雜、纏綿難愈的特點，予戊己丸與痛瀉藥方配合使用，以治肝為主，一以健脾，一以和胃，治療上遂見妙手回春之效。故臨床上肝盛病傷脾胃，則以二方合用為宜。戊己丸加味經過印老數十載之臨床反復，已作為其臨床常用的“抓主癥”方藥之一。印老認為胃酸過多腸道受損皆可出現腹瀉，凡見痛瀉而兼見胃酸過多者，皆可用此方，效果良好。由于功能性腹瀉主要由于情緒失常、肝膽克脾加上飲食不節、寒溫不適等因素造成腸功能紊亂所致，故治療時強調瀉肝健脾。

[1]周福生，廖榮鑫.腸易激綜合征中西醫診斷與治療[M].北京：中國醫藥科技出版社，2007，5：1-2.

[2]袁耀宗.腸易激綜合征[M].上海：上海科學技術出版社，2002，4：1 -2.

[3]詹麗杏，李兆申.腸易激綜合征的診斷與治療[J].世界華人消化雜志，2001，9（10）：1177-1179.

[4]孫菁，袁耀宗.功能性胃腸病羅馬Ⅲ標準解讀：功能性腸病[J].臨床消化病雜志，2006，18（5）：264.

[5]周福生，廖榮鑫.腸易激綜合征中西醫診斷與治療[M].北京：中國醫藥科技出版社，2007：112-119.

[6]劉果，王新月.王新月治療腹瀉型腸易激綜合征經驗[J].中醫雜志，2010，51（1）：23-24.

[7]中華中醫藥學會脾胃病分會.腸易激綜合征中醫診療共識意見[J].中華中醫藥雜志，2010，25（7）：1062-1065.

[8]蘇冬梅，張聲生，劉建平，等.中醫藥治療腹瀉型腸易激綜合征的系統評價研究[J].中華中醫藥雜志，2009，24（4）：532-535.

[9]王永炎，魯兆麟.中醫內科學[M].北京：人民衛生出版社，1999，10：484-486.

[10]張聲生，許文君，陳貞，等.基于隨證加減的疏肝健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征近期和中期療效的評價[J].首都醫科大學學報，2009，30（4）：436-440.

[11]王建斌，續海嘯.疏肝健脾湯治療腹瀉型腸易激綜合征臨床研究[J].山西中醫，2013，29（2）：49-50，58.

（2013-09-24收稿 責任編輯：王明）

The Clinical Experience of Professor Yin Huihe Treating Irritable Bowel Syndrome Caused by Diarrhea from Therapy on Liver

Li Aojie1，2，Xu Yuan2，Gao Caixia2，Xu Zhiqiang1
（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China；2 China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China）

Professor Yin Huihe has developed the differentiation method of grasping themain symptoms，and formed the unique therapeutic system to treatmany kinds of disease，which has creative thoughts and good clinical effects in the treatment of irritable bowel syndrome caused by diarrhea.Most of these diseases can be divided into two forms：one is induced by dampness retained in the intestine caused by spleen deficiency due to stagnation of liver qi，which is called painful diarrhea；and the other one is caused by the liver fire invading the stomach and leads to the pathogenic heat invading the large intestine，which is named heat diarrhea.The heat diarrhea is often treated by Wujiwan，which has been one of the important prescriptions used by professor Yin to practice the principle of grasping themain symptoms when treating the diseases.

Diarrhea；Irritable bowel syndrome；Veteran and famous TCM doctors；Yin Huihe

R259；R249.2

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.04.022

徐遠（1958—），女，主任醫師，研究方向：糖尿病其并發癥的中西醫結合治療及防治，E-mail：docxy＠sina.com