對中醫藥治療輕微型肝性腦病療效優勢點的分析

甘大楠 葉永安 江 鋒

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京，100700）

對中醫藥治療輕微型肝性腦病療效優勢點的分析

甘大楠 葉永安 江 鋒

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京，100700）

目的：分析中醫藥治療輕微型肝性腦病（Minimal Hepatic Encephalopathy，MHE）的療效優勢點；方法：回顧既往中醫藥治療MHE基礎與臨床研究工作，分析中醫辨證思路，挖掘中醫藥療效優勢點；結果：中醫藥治療MHE對改善患者心理智能水平、肝功能恢復、降低血氨、降低單用西藥不良反應等方面具有一定優勢；結論：中醫藥治療MHE注重心身整體治療，可起到多層次多靶點治療效果，療效得到一定認可。然而國內對該病的認識尚處起步階段，需通過進一步研究總結中醫藥治療MHE的療效優勢點。

輕微型肝性腦病；中醫藥治療；療效分析

輕微型肝性腦病（Minimal Hepatic Encephalopathy，MHE）以往被命名為亞臨床型肝性腦病（Subclinical Hepatic Encephalopathy，SHE），是指某些慢性肝病患者無明顯相關癥狀和生化異常，但用精細的智力試驗或神經電生理檢查可見智力、神經、精神的異常而診斷的肝性腦病（Hepatic Encephalopathy，HE）[1]。1998年第11屆世界胃腸病大會在維也納召開，會議上世界著名肝臟病學、神經病學和神經心理學專家小組對HE的標準化命名進行了討論，建議將SHE更名為MHE[2]。此后，我國學者也對其命名進行了討論與修訂，目前MHE的命名已得到認同。[3]MHE在慢性肝病尤其是肝硬化患者中發病率較高[4-5]，但也見于其他慢性肝病導致的肝功能損傷。縱觀對本病的流行病學報道，發病率存在較大差異。本病的發病與肝功能損傷程度呈正相關，其發病率的差異也與肝功能損傷原因、診斷方法的選擇、各種檢測方法參考值的界定、患者年齡與受教育程度具有相關性。目前本病尚缺乏較為統一的診斷標準，臨床上常綜合對患者的智力檢測、腦誘發電位、血氨濃度以及神經系統影像學檢測進行診斷。由于缺乏對本病診斷的“金標準”，通常智力檢測、腦誘發電位二者之一異常或二者均異常即可診斷為MHE[6]。本病發病隱匿，患者常無明顯自覺癥狀，但反應能力及操作能力出現下降，在從事駕駛、高空作業以及其他較精細作業易出現意外。一項大樣本的對肝硬化患者心理學研究發現有60%藍領工作者（相對于20%白領工作者）不適合工作，認為MHE是致使肝硬化患者提前退休的主要原因[7]。

如果對MHE不進行及時的干預治療，患者智能水平將進一步減退，并有進展為HE的趨勢。由于MHE的發病機制與HE相似，因此西醫認為降低血氨仍為本病治療的關鍵。本病的治療尚存在作用范圍局限、不良反應復雜、費用高、患者依從性差等缺陷，致使臨床缺乏充分有效的防治策略[8-9]。近年來，中醫藥、中西醫結合治療MHE取得一定進展，在改善患者智能水平、改善肝功能、提高生活質量等方面具有一定優勢，其療效受到醫學界關注與認可，本文將對中醫藥治療MHE療效優勢點進行分析。

1 心理智能的改善

MHE患者常見精神萎靡，頭暈，情緒低落及不穩定，表達能力差，性格改變，記憶力減退，反應遲鈍，智力減退等表現。以上癥狀由于出現較為隱匿，呈漸進性發展，常被患者及家屬忽視，如患者從事有危險性的精細操作，如高空作業、駕駛、機械操作，因其操作水平及應激能力降低，意外的發生率將高于正常人。常規查體往往不能發現異常，而通過精細智力檢測及神經電生理檢查可發現異常。中醫藥治療注重心身整體治療，在改善患者心理智能方面具有一定優勢。魏蘭福等[10]認為肝硬化患者體陰不足者恒多，以柔肝養陰法自擬復方中藥湯劑（太子參10 g、北沙參15 g、石斛15 g、枸杞子15 g、白芍10 g、當歸15 g、生麥芽15 g、山藥20 g、合歡皮10 g），其組方強調柔養肝陰。對連續就診的肝硬化患者（肝功能Child pugh A-B級）進行數字連接試驗（NCT）、數字符號試驗（DST），其一或二者均異常作為診斷標準，篩選出的40例MHE患者，將其隨機分組，治療24周，研究表明，患者NCT、DST結果治療后較療前明顯好轉，患者記憶力減退、頭暈等癥狀較前明顯緩解，提示患者智力水平及反應能力較前好轉。楊守峰等[11]認為MHE屬中醫郁病、不寐、便秘范疇，其病因病機復雜，概其病機要點為疫毒外邪內侵，或情志、飲食內傷，日久耗傷脾胃，脾失健運，心神失養，致心脾兩虛。故治療上以補益心脾為法。對肝炎肝硬化患者進行NCT和劃線試驗（LT），其一或二者均異常作為MHE診斷標準，將符合入組條件的66例患者隨機分為兩組，用單味藥生白術顆粒劑對治療組33例MHE患者治療2周，結果提示，其療效在改善患者記憶減退、心煩、失眠、便秘等癥狀方面具有優勢，亦可明顯縮短患者NCT及LT的時間，提示在提高患者智力水平方面取得顯著療效。

2 肝功能的改善

因慢性肝病患者中晚期肝臟結構常出現不可逆損傷，因此肝功能的改善是慢性肝病患者的治療難點。王靈臺等[12]認為MHE病機十分復雜，病因不外于外邪或情志、飲食內傷，致肝氣郁結，久而化火生痰，痰火擾心，治療當以清熱解毒、化痰開竅為法，自擬清開沖劑（制大黃15 g、石菖蒲15 g，敗醬草30 g）。研究對肝炎肝硬化患者進行NCT和LT，將二者中一項或二者均異常判定為MHE患者，對符合入組條件的39例患者進行隨機分組，以清開沖劑對治療組MHE患者治療4周。結果顯示，清開沖劑不僅可改善患者心煩、記憶力減退、失眠、便秘等癥狀和縮短NCT和LT時間，亦可降低患者ALT、AST值，提示在改善患者肝功能方面亦具有優勢。姚春等[13]認為治療肝性腦病需從降低毒素、改善肝臟解毒功能兩方面著手，自擬解毒化瘀方（大黃10 g，赤芍15 g，茵陳20 g，白花蛇舌草10 g，郁金15 g，石菖蒲15 g），諸藥共奏解毒化瘀、豁痰醒神、通腑開竅之功，以上方對MHE造模后的大鼠進行干預，結果顯示，解毒化瘀方具有保護肝細胞線粒體的結構和功能，抗自由基損傷，保護肝細胞等作用。李志偉[14]認為MHE發病多因疫毒、痰濁蒙蔽清竅，擾亂神明所致，他將肝功能Child pughA-C級乙肝肝硬化69例患者隨機分為兩組，其中治療組予大黃烏梅槐花湯（生大黃粉4～12 g，烏梅10～15 g，生槐花15～30 g）治療4周。治療結果提示該方案不僅可改善患者智力水平，在降低患者ALT、TBIL療效顯著，提示在改善患者肝功能方面具有一定優勢。楊華升等[15]對認為乙肝肝硬化多以肝腎陰虛為核心病機，在此理論基礎上對36例乙肝肝硬化HE患者進行中醫辨證論治療效觀察，治療組給予經典方劑地黃飲子加減配合基礎治療，對照組僅予基礎治療。研究結果發現，治療后治療組膽紅素、血氨水平較對照組改善明顯，提示中醫藥治療對患者肝功能恢復的療效更為顯著，同時避免了單用一味大黃過于苦寒之過。

3 血氨水平的恢復

氨中毒學說是HE的主要學說之一。毛德文等以通腑開竅為法，通過抑制細菌繁殖、瀉下、酸化腸腔減少毒素生成、聚集及吸收，達到“通腑保肝，通腑開竅”的目的，對HE具有顯著的治療作用[16]；石青蘭等[17]認為MHE關鍵病機為“痰、瘀、毒”互結，致使“腑氣不通、腦竅蒙蔽”，治療當以通腑開竅為法，祛除腸道毒濁之氣，以達開竅醒神之功。對肝炎肝硬化患者行智力檢測及誘發電位檢測，二者之一異常或二者均異常即診斷為MHE，共入選60例患者，對治療組30例患者行自擬經驗方大黃煎劑（醋制大黃30 g、烏梅30 g）保留灌腸，療程為7 d。經以上治療，治療組血氨下降明顯，提示在恢復血氨水平方面具有顯著療效。戈水根等[18]認為大腸具有調控肝、腦的生理功能，一旦陽明大腸失于傳導，腑氣不通，濁氣則上沖，挾毒、痰、瘀、風等濁氣蒙蔽腦竅，其中腑氣不通和腦竅蒙蔽是基本病機。因此治法當以清熱解毒，通腑開竅。對治療組43例患者采用食用醋加大黃保留灌腸治療，結果顯示，該治療方法使腸腔內的pH值迅速下降，形成酸性環境，有利于游離氨與氫離子結合形成結合氨，從而達到降血氨的目的。孟青芳[19]通過結腸透析后中藥灌腸聯合醒腦靜治療肝性腦病35例，治療組在西醫基礎加用結腸透析后予中藥灌腸，灌腸方藥組成：生大黃20 g，枳實10 g，石菖蒲20 g，敗醬草20 g，蒲公英20 g，赤芍20 g，烏梅10 g。在降結腸保留灌腸，并給予醒腦靜靜脈點滴，研究結果提示，中醫療法不僅可縮短NCT時間，提高智力水平，亦可顯著降低血氨，諸藥共奏豁痰開竅，通腑理氣的功效。

4 降低單用西藥引起的不良反應

乳果糖具有降低血氨和改善MHE患者智力水平的作用，是治療MHE的經典藥物，然而長期使用有導致患者腸道菌群失調風險，造成患者腹瀉[20]。常潔等[21]觀察到中藥煎劑健脾醒神湯（主要有黨參、茯苓、酸棗仁、郁金、大黃、石菖蒲等）可顯著改善MHE患者NCT，提高患者智力水平，而且能顯著改善患者肝功能，降低HE的發病率，同時還避免了乳果糖致腹瀉的不良反應，從而在一定程度上改善了患者生存質量，值得臨床推廣。魏蘭福等[22]對肝功能Child pugh分級A -B級患者進行NCT及DST試驗，二者之一或二者均異常的隨機分為四組，即A組（對照組）、B組（中藥組）、C組（乳果糖組）、D組（中藥+乳果糖組），按照各組治療方案給予24周干預，中藥以柔肝養陰法予口服湯劑治療，依次在開始、結束時作血氨、肝功能、NCT、DST、生存質量的檢測。試驗結果顯示，中醫藥治療既能降低MHE患者的血氨，又可改善MHE患者的智力水平及生存質量，對MHE發揮了較滿意療效；中藥加乳果糖在證候學積分、NCT、DST、血氨水平、生存質量等具有較理想療效，中藥聯合乳果糖能協同改善MHE的發病情況；而在治療過程中，乳果糖組在治療開始時部分患者有大便次數過多甚至腹瀉的情況，對患者的治療依從性造成影響，經劑量調整后尚可緩解；并且部分患者在單用乳果糖使出現一定程度的腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適反應，并有患者不能耐受其口感而難于配合治療。這些情況在中藥組及中藥加乳果糖組并未出現。提示中醫藥治療不僅可以達到較滿意療效，亦可降低單用西藥引起的不良反應。

MHE據臨床表現可歸屬于中醫“郁證”“神昏”等范疇，其病因病機復雜，概其要點為外邪或情志飲食內傷，肝氣郁結，化火生痰，心神被擾。MHE發病機制與HE的發病機制基本相同，隨著診斷水平的提高，MHE的發病逐漸受到人們重視。曾崢等的一項調查發現，慢性肝炎患者智力水平與正常人無顯著差異，而肝硬化患者智力水平則顯著差于正常人和慢性肝炎患者。[23]然而，我國作為肝炎大國，有著龐大的肝炎后肝硬化社會群體，因此關注MHE患者的生活質量、評估MHE患者的工作風險、阻止MHE患者病情進展十分必要。目前常用的西藥在醒腦開竅、解毒護肝等方面作用尚不明顯，且長期服用會產生惡心、腹脹、菌群失調等不良反應，患者依從性差。因此，發揮中醫藥多層次多靶點的優勢，早期干預，有助于防治MHE的進展。中醫藥治療MHE療效已取得了一定認可，從目前的研究成果可以看出，中醫藥治療MHE的療效優勢點集中體現在提高患者智力水平、改善肝功能、降低血氨、避免單用西藥造成的不良反應等方面。

然而在我國，中西醫領域對于該病的研究還處于起步階段。該疾病自1978年首次明確診斷術語以來，仍缺乏統一的診斷標準，其實際發病率有待進一步通過大樣本流行病學調查以明確。目前，中醫亦缺乏完善的證候學調查，中醫藥治療MHE的優勢人群尚不清晰。通過多中心、大樣本臨床研究制定MHE中醫診療方案應是今后研究的重點。

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（2013-12-17收稿 責任編輯：曹柏）

Analysis on the Preponderant Efficacy of Traditional Chinese M edicine to Treat M inimal Hepatic Encephalopathy

Gan Danan，Ye Yongan，Jiang Feng
（Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Objective：To analyze the preponderant efficacy of traditional Chinese medicine in treating minimal hepatic encephalopathy（MHE）.Methods：The basic and clinical researches on Chinese medicine in treating MHE were reviewed，experience of TCM differentiation was summarized and the preponderant efficacy was analyzed.Results：The preponderant efficacy of TCM to treat MHE was relevant to enhancing intelligence level，improving liver function，reducing blood ammonia level and decreasing the side-effect of western medicine.Conclusion：TCM to treat MHE emphasizes on both physical and mental therapy，and it can exertmultiple advantages，its effect on MHE was generally accepted.While the study on MHE is just at primary level，further researches on TCM treating MHE are needed.

Minimal Hepatic Encephalopathy；TCM treatment；Efficacy Analysis

R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.04.033

北京中醫藥大學自主選題項目（編號：2013-JYBZZ-XS-135）；國家“十二五”科技重大專項課題（編號：2012ZX10005010-002-005）

甘大楠（1984—），男，主治醫師，在讀博士，從事中醫藥防治慢性肝病的基礎與臨床研究

葉永安（1963—），男，教授，主任醫師，博士研究生導師，E-mail：yeyongan＠vip.163.com