55例肥厚型心肌病患者長期隨訪結果分析

吳玲玉 楊俊華

●診治分析

55例肥厚型心肌病患者長期隨訪結果分析

吳玲玉 楊俊華

肥厚型心肌病（HCM）以心肌非對稱性肥厚，心室腔變小為特征。其臨床表現(xiàn)及病程復雜多樣，大多數患者可長期存活，但亦可發(fā)生心臟驟停、心力衰竭及致死性腦卒中等嚴重不良事件，其中猝死是該病自然病程中最嚴重的并發(fā)癥。雖然大多數HCM患者年病死率1%，與正常人接近，但部分HCM患者，年猝死率達5%[1]。因此，識別影響HCM預后的危險因素，早期采取干預措施，對預防嚴重不良事件非常重要。本研究通過對HCM患者進行長期隨訪，探討超聲心動圖在HCM診斷及預后評估中的作用，從而指導臨床早期干預策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇1998-02—2012-12在安吉縣中醫(yī)院（15例）及蘇州大學附屬第一醫(yī)院（40例）經超聲心動圖診斷為HCM的患者共55例，其中男42例，女13例，年齡7～83（41.08±15.35）歲；隨訪時間6～13年，平均（100.52±23.21）個月，隨訪截至2012年12月；有HCM家族史18例（32.73%），其中3例有HCM猝死家族史。所有HCM患者的診斷依據參照美國心臟病學會/歐洲心臟病學會HCM專家共識：最大室壁厚度≥15mm；有明確家族史者有室壁增厚的證據；并發(fā)有高血壓的患者要有HCM診斷在前的證據。

1.2 方法 采用荷蘭PHILIPS Sonos 5500、7500超聲儀及美國GE VIVID 7超聲儀，探頭融合頻率2～4MHz。檢查時，受檢者取左側臥位，連接心電圖，測量室間隔厚度（IVS）、左心室后壁厚度（LVPW）、左心室舒張末期內徑（LVEDd）、左心房內徑（LAD），以Simpson法計算左心室射血分數（LVEF）；脈沖多普勒在心尖四腔切面測二尖瓣口舒張早期最大血流速度（E）、舒張晚期最大血流速度（A波）及肺靜脈口收縮期血流峰值（S波）、舒張早期血流峰值（D波）；組織多普勒測二尖瓣環(huán)室間隔、左心室側壁舒張早期最大運動速度（e′），并計算E/e′。根據二尖瓣及肺靜脈瓣口血流速度指標變化可將舒張功能分為4級（根據分級給予評分）：正常（0分）、左心室松弛性下降（1分）、假性正?；?分）、限制性改變（3分）。根據連續(xù)多普勒測量三尖瓣反流壓差估測肺動脈收縮壓（PASP）：PASP=三尖瓣反流壓差+右心房平均壓（一般為6mmHg，1mmHg=0.133kPa）；根據連續(xù)多普勒測定左心室流出道（LVOT）收縮期最大血流速度。

1.3 HCM分型標準 根據超聲心動圖顯示心肌肥厚部位不同分為MaronⅠ型（前室間隔肥厚）、Ⅱ型（前室間隔和后室間隔均肥厚，左心室游離壁一般不受影響）、Ⅲ型（室間隔和左心室壁均肥厚，以室間隔肥厚更明顯）、Ⅳ型（主要是乳頭肌水平以下室間隔、左心室前壁和側壁肥厚），心尖肥厚型，均勻增厚型，右心室肥厚型[2]。根據LVOT壓差的大小分為梗阻型HCM和非梗阻型HCM，靜息狀態(tài)下連續(xù)多普勒測及收縮期LVOT壓差≥30mmHg定義為LVOT梗阻[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以示，配對資料比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 隨訪結果 55例HCM患者存活48例，5年生存率為87.27%。7例死亡的HCM患者中，除1例死于食管癌外，其余6例均死于心臟性猝死（3例有HCM家族史，其中1例有猝死家族史）。

2.2 HCM分型結果 MaronⅡ型5例，Ⅲ型35例，Ⅳ型4例，心尖肥厚型7例，均勻肥厚型4例，以MaronⅢ型最多見，占63.64%。靜息狀態(tài)下梗阻型HCM7例，初診時有LVOT梗阻者5例，隨訪中新增LVOT梗阻者2例。

2.3 死于心臟性猝死的6例患者臨床和超聲心動圖資料 見表1。

由表1可見，6例HCM死亡患者中E/e′值≥15有4例，其中收縮功能明顯受損（LVEF23%）1例；合并肺動脈高壓（PASP＞35mmHg）4例，梗阻型HCM 2例，其室間隔厚度分別為27mm和30mm，LVOT血流速度達4.0m/s以上。

表1 6例HCM死亡患者的相關臨床和超聲心動圖資料

2.3 存活48例HCM患者初次與末次隨訪超聲心動圖參數比較 見表2。

表2 存活48例HCM患者初次與末次隨訪超聲心動圖參數比較

由表2可見，存活48例HCM患者隨訪期間LAD增大，室壁厚度增厚 ，舒張功能下降(均P＜0.01)，而LVEDd、LVPW、IVS及心率隨訪前后比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本組在末次隨訪時有27例患者測得E/e′值，其中E/e′值＞15有11例（40.74%）。初次檢查時永久性心房顫動2例，陣發(fā)性心房顫動2例；末次隨訪新增永久性心房顫動2例。隨訪期間3例HCM患者LVEF＜45%。

3 討論

HCM是一種原發(fā)于心肌的遺傳性疾病，約半數患者有HCM家族史，本研究中存活的32.73%患者有HCM家族史，其中5.45%有HCM猝死家族史；6例HCM相關性死亡者中有HCM家族史3例，其中1例有家族猝死史。與HCM相關的早年猝死家族史提示了不良預后，因此，對于這些患者應及早采取積極干預措施。

HCM病程往往呈現(xiàn)典型的心室重構進程，本研究中HCM患者經5～13年的隨訪，超聲心動圖提示室壁心肌有慢性增厚的過程，有研究發(fā)現(xiàn)，HCM患者猝死的危險性隨最大室壁厚度的增加而增加，Spirito等[4]對HCM患者隨訪，發(fā)現(xiàn)室壁≥30mm的患者較＜30mm的患者發(fā)生猝死及植入型心律轉復除顫器（ICD）放電的可能性顯著增加。因此，心肌極度肥厚的年輕患者，即使無明顯癥狀，也應接受預防猝死的干預性治療。

HCM增厚的心室肌主要影響心臟舒張功能，本研究中HCM患者LAD進一步增大，舒張功能有進一步下降趨勢，均提示患者心臟舒張功能受損。有研究發(fā)現(xiàn)[5]， E/e′與肺小動脈楔壓呈正相關，能估計HCM患者的左心室充盈壓。本研究在末次隨訪時有40.74%患者E/e′比值＞15，提示已有近半數HCM患者發(fā)生左心室舒張功能異常。

存活的48例患者初次檢查時永久性心房顫動2例,陣發(fā)性心房顫動2例；末次隨訪新增2例永久性心房顫動。心房顫動是HCM患者中最常見的心律失常，心房顫動與心力衰竭所致的死亡、腦卒中及嚴重的心功能損害的發(fā)生關系密切[1]。Olivotto[6]在隨訪中發(fā)現(xiàn)，HCM合并心房顫動的患者年病死率較竇性心律者高4倍。因此，在治療中我們應盡量采取措施維持竇性心律，對永久性心房顫動患者應積極給予華法林抗凝，預防血栓栓塞性事件發(fā)生。

國內外關于HCM患者長期預后的研究顯示[7]，其5年生存率為89%～93%，本組患者確診后5年生存率為87.27%，與報道相似。國內外研究顯示[8-12]，有HCM家族史或猝死家族史、男性、暈厥、心功能Ⅲ級及以上、心房顫動、持續(xù)或短陣室性心動過速、LVOT梗阻、運動后血液動力學異常是影響HCM預后的獨立危險因素。本研究中6例HCM相關性死亡患者中除有上述危險因素外，同時伴有明顯的舒張功能不全和肺動脈高壓表現(xiàn)，其中4例患者E/e′值≥15，4例患者合并肺動脈高壓，提示嚴重舒張功能受損和肺動脈高壓也是HCM患者心源性死亡的相關危險因素之一。

綜上所述，HCM的中長期預后相對較好，隨訪中心肌厚度進一步增厚，LAD增大，舒張功能受損加重。對有明顯的舒張功能不全和肺動脈高壓的HCM患者應采取積極的干預措施。

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2013-05-18）

（本文編輯：馬雯娜）

313300 安吉縣中醫(yī)院心內科（吳玲玉）；蘇州大學附屬第一醫(yī)院心內科（楊俊華）

楊俊華，E-mail：yangjhsz@163.com