AAI起搏器交叉感知QRS-T波群導致起搏周期延長或引發竇性奪獲附5例分析

王林飛 王卯嫦 何方田

AAI起搏器交叉感知QRS-T波群導致起搏周期延長或引發竇性奪獲附5例分析

王林飛 王卯嫦 何方田

植入AAI起搏器時，常因P波振幅較低而需設置較高的感知靈敏度（通常為0.5～1.25mV），若此時心房不應期設置較短，則有可能出現交叉感知QRS-T波群導致起搏頻率減慢[1]或引發竇性奪獲。現對5例AAI起搏器交叉感知QRS-T波群的心電圖進行分析如下。

1 臨床資料

例1 患者女性，71歲。臨床診斷：病態竇房結綜合征、植入AAI起搏器半年。設置的基本起搏周期860ms，頻率70次/min，心房感知度1.0mV，心房不應期400ms。圖1顯示AAI起搏心律，A-R間期0.24s，基本起搏周期0.86s，頻率70次/min，可見1次長達1.48s的A-A間期，R3搏動的T波形態與其他搏動的T波一致，未見明顯的P′波重疊，而其T波頂峰與R4搏動的心房起搏脈沖的間距剛好為0.86s，為基本起搏周期，表明心房電極感知了該搏動的T波，從而使起搏器節律發生重整導致起搏周期延長。心電圖診斷：（1）AAI起搏心律；（2）A-R間期延長，提示房室傳導延緩；（3）心房電極間歇性交叉感知T波導致起搏周期延長，提示起搏器感知功能過強所致；（4）AAI起搏器未開啟頻率滯后功能。

圖1 心房電極間歇性交叉感知T波導致起搏周期延長

例2 患者男性，60歲。臨床診斷：病態竇房結綜合征、植入AAI起搏器1年。設置的基本起搏周期730ms，頻率82次/min，心房感知度0.5mV，起搏電壓2.5V，脈寬0.5ms，心房不應期300ms。圖2顯示R2、R4、R6搏動為竇性搏動，相鄰的兩個心房起搏脈沖的間距為1.61s，即A1-A2、A2-A3、A3-A4間期1.61s，心房起搏脈沖與其后的竇性P波的時距即A-P間期0.88s，與其前的竇性P波的時距即P-A間期0.73s，呈現人工起搏-竇性奪獲二聯律；其中P-A間期剛好與設置的A-A間期一致，表明相鄰的兩個心房起搏脈沖長達1.61s，系心房電極感知了起搏搏動的T波使起搏器節律發生重整，給自身竇房結一個恢復搏動的機會，竇性激動除極心房后，因感知器的不應期已過去（T-P間期0.37s大于不應期0.30s），起搏器又被竇性P波所重整，以致出現相鄰的兩個心房起搏脈沖長達1.61s；QRS時間0.13s，其終末S波寬鈍。心電圖診斷：（1）交替性出現AAI起搏、竇性搏動；（2）心房電極交替性交叉感知T波引發竇性奪獲二聯律，提示起搏器感知功能過強所致；（3）AAI起搏器未開啟頻率滯后功能；（4）完全性右束支傳導阻滯。

例3 患者男性，66歲。臨床診斷：病態竇房結綜合征、植入AAI起搏器5年。設置的基本起搏周期700ms，頻率86次/min。圖3顯示心房基本起搏周期0.70s，頻率86次/min，可見心房起搏周期呈0.70、1.0s短長交替出現，仔細測量發現較長起搏周期中，其起搏脈沖與其前的QRS波群的間距剛好為0.70s，表明心房電極交叉感知了遠隔的QRS波群并使起搏器節律發生重整；A-R間期0.24～0.28s；ST段呈缺血型壓低0.05～0.1mV，T波倒置。心電圖診斷：（1）AAI起搏心律；（2）A-R間期延長，提示房室傳導延緩或一度房室傳導阻滯；（3）心房電極交替性交叉感知QRS波群導致起搏周期呈短、長交替出現，提示起搏器感知功能過強所致；（4）AAI起搏器未開啟頻率滯后功能；（5）ST-T改變。

圖2 心房電極交替性交叉感知T波引發竇性奪獲二聯律

圖3 心房電極交替性交叉感知QRS波群導致起搏周期呈短、長交替出現

例4 患者男性，71歲。臨床診斷：病態竇房結綜合征、植入AAI起搏器1年。設置的基本起搏周期720ms，頻率83次/min，感知度1.0mV，起搏電壓2.5V，脈寬0.5ms，心房不應期250ms。圖4上行顯示AAI起搏心律，其起搏周期呈0.72、1.02s交替出現，頻率分別為83、59次/min，A-R間期0.24～0.27s，QRS形態、時間均正常；經仔細測量發現，當A-R間期0.27s大于起搏器心房不應期（0.25s）時，就會出現長達1.02s起搏周期，但其心房起搏脈沖與其前的QRS波群的時距為0.74s，接近起搏的基本周期，表明心房電極交叉感知了QRS波群而使起搏器節律發生重整。圖4下行系將感知靈敏度從1.0mV調至2.0mV，顯示AAI起搏心律，其起搏周期0.72～0.74s。證實上行較長起搏周期系感知靈敏度設置不當而導致起搏器感知功能過強而出現交叉感知。心電圖診斷：（1）AAI起搏心律；（2）感知靈敏度設置不當引發交叉感知導致起搏周期呈短、長交替出現；（3）AAI起搏器未開啟頻率滯后功能；（4）A-R間期延長，提示房室傳導延緩。

例5 患者男性，62歲。臨床診斷：病態竇房結綜合征、植入AAI起搏器3年余。圖5顯示心房基本起搏周期1.0s，頻率60次/min；R4搏動為提前出現寬大畸形QRS-T波群，可見長達1.84s的起搏間期，即R3-R5間期，仔細測量發現長起搏間期中，其R5搏動的心房起搏脈沖與其前的R4搏動的QRS波群終末部的間距剛好為1.0s，表明心房電極交叉感知了遠隔的室性期前收縮QRS′波群終末部，并使起搏器節律重整；A-R間期0.25s，A-P′間期0.14s。心電圖診斷：（1）提示竇性停搏；（2）室性期前收縮；（3）AAI起搏心律；（4）心房電極交叉感知遠隔的室性期前收縮QRS′波群導致起搏周期延長，提示起搏器感知功能過強所致；（5）AAI起搏器未開啟頻率滯后功能；（6）A-P′間期延長（0.14s），提示心房電極與心內膜交接區發生傳出一度阻滯。

2 討論

圖4 心房電極交叉感知QRS波群導致起搏周期呈短、長交替出現

2.1 交叉感知的基本概念 交叉感知又稱為遠場感知，是指一個心腔的電極不適當地感知到另一個心腔的心電信號，如AAI起搏器的心房電極感知心室心電信號（如QRS波群、T波）、雙腔起搏器心室電極感知心房起搏脈沖信號或心房電極感知心室心電信號。

圖5 心房電極交叉感知遠隔的室性期前收縮QRS′波群導致起搏周期延長

2.2 交叉感知的心電圖特征 （1）當AAI起搏器感知T波時，其心電圖特征為起搏周期延長，引起不規則起搏（圖1）或不適當的起搏性心動過緩。前者為間歇性感知T波，而后者則連續性感知T波；所感知的T波可以是AAI起搏的搏動、竇性搏動或室性期前收縮，此時的起搏周期為A-Tp間期（Tp是指T波頂峰）+A-A間期+滯后間期（圖1）或A-Tp間期+Tp-P間期+A-A間期+滯后間期（圖2）。（2）當AAI起搏器感知遠隔的QRS波群時，其心電圖特征為起搏周期延長，引起不規則起搏或不適當的起搏性心動過緩。前者為間歇性感知QRS波群，而后者則連續性感知QRS波群；所感知的QRS波群可以是AAI起搏的搏動、自身搏動（竇性或室性異位搏動），此時的起搏周期為A-R間期+A-A間期+滯后間期（圖3、4）或A-R′間期+A-A間期+滯后間期（圖5）。

2.3 交叉感知的常見原因[2]（1）感知靈敏度設置過高（圖4）；（2）心房后心室空白期或起搏器的不應期設置過短（圖4）；（3）起搏周期設置過短；（4）R波或T波振幅過高；（5）A-V間期或P-R間期過長；（6）心房或心室輸出能量過強；（7）心房電極位置接近心室或心室電極位置接近心房；（8）導線絕緣層破損，將心房脈沖輸入心室電路；（9）起搏器自身故障。

2.4 交叉感知的后果 若是單腔起搏器，則使起搏器的計時周期發生重整，重者將抑制起搏脈沖的發放而出現停搏現象；若是雙腔起搏器，則有可能會觸發心房或心室提前發放起搏脈沖。

2.5 交叉感知的預防 為防止發生交叉感知及停搏現象的出現，單腔起搏器可通過以下措施予以預防：（1）設置合適的感知靈敏度；（2）適當延長心房或心室不應期；（3）適當延長起搏周期；（4）設置合適的起搏電壓。因雙腔起搏器交叉感知更易發生在單極的雙腔起搏器中，故雙腔起搏器可通過以下措施予以預防：設置一個合適的心室空白期，即適當延長心室空白期；開啟心室安全起搏功能；盡量使用雙極雙腔起搏器；降低心房或心室輸出能量；降低心室通道的感知靈敏度，即將感知靈敏度的數值適當提高。

[1] 耿仁義,朱中林.人工心臟起搏心電圖[M].北京:中國醫藥科技出版社, 2001:386.

[2] 何方田.起搏心電圖學[M].杭州:浙江大學出版社,2012:47.

（本文編輯：馬雯娜）

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本刊編輯部

2013-08-29）

317016 臨海市第二人民醫院心電圖室（王林飛、王卯嫦）、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院心電圖室（何方田）