超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺操作技巧的探討

徐飛 李志安 劉慶孟 史賽敏

●檢測診斷

超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺操作技巧的探討

徐飛 李志安 劉慶孟 史賽敏

細針穿刺細胞學檢查（FNAC）具有安全、經濟、簡便、準確等特點，已逐漸成為發達國家評估甲狀腺結節首選的檢查手段，被認為是評估甲狀腺結節最準確、有效的方法，是目前判定甲狀腺結節性質及指導治療的金標準。但由于各種原因，在我國并未廣泛開展，多數醫師仍依靠術中冰凍結果決定手術方式，而不是在術前進行包括細針穿刺抽吸活檢（FNAB）在內的全面、認真評估后再決定是否手術及手術方式。筆者研究一種新的刺穿手法，使超聲引導下FNAC操作熟練周期縮短、穿刺成功率提高，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013-09—12我院腫瘤外科住院的患者56例，男12例，女44例，年齡29～69歲，平均44.6歲。術前觸診陰性的甲狀腺結節行B超檢查（結節最大徑0.7～1.5cm）和B超引導下細針穿刺活檢（UGFNAB），均無穿刺禁忌證，穿刺后行手術。

1.2 方法

1.2.1 指力訓練 將10ml一次性注射器連接三通管，關閉三通，醫師右手4指持針筒，拇指推動活塞柄。負壓下反復翹起大拇指，訓練手指力量，反復練習1周。

1.2.2 仿真訓練 取1塊厚度約40mm豬肉，醫師左手持高頻探頭，右手持筆式持10ml針筒進行穿刺，再用4指持針筒，拇指推動活塞柄后固定，負壓下提插后涂片。熟練顯示針尖運動軌跡及拇指自如掌控負壓力。

1.3 實踐操作

1.3.1 術前準備 美國GE公司Vivid E9彩色超聲診斷儀，探頭ML6-15，頻率11～14MHz，針吸所需器材10～20ml一次性注射器配國產7號針頭。術前應查凝血功能、簽署術前穿刺協議書。

1.3.2 操作流程 患者取仰臥位，頸部墊枕，使頸部過伸，充分暴露甲狀腺，不使用麻醉藥，因其可致細胞溶解、破壞；用75%乙醇消毒2遍；左手持高頻探頭，右手筆持式持注射器，內留3ml空氣，針與體表呈45°進針，進入皮下層時，聲像圖顯示針尖，以靶結節中心為目標，避開重要神經、血管、氣管，動態監測下針尖刺入靶結節，變換持針方式為右手4指持針筒，對實性結節，拇指推動活塞柄至適合負壓下，在結節不同方向，提插3下，對混合性結節，針尖定點于實質處，拇指推動活塞行負壓抽吸2次，變換針尖的位置，再行負壓抽吸2次直到針和注射器見少量液體，然后消除負壓拔針，用碘酒棉簽燒灼針眼、紗布壓迫5～10min；迅速將針和注射器內的吸出物均勻涂在載玻片上，待涂片自然稍干燥后放入穿刺固定液中（固定液配方：無水乙醚4份、無水乙醇6份、總量5%的冰醋酸），HE染色作鏡檢。穿刺成功的標準：以細胞學結果為基礎，將穿刺操作分為有效或無效操作。無效操作應至少滿足下列一項條件：無細胞樣本，沾滿過多鮮血；完全膠體物質樣本；不正確制片或染色的樣本。涂片中含有5或6組（含有至少10～15個保存細胞）保存細胞為標本取樣滿意[1]。

2 結果

56例患者中穿刺成功率92.86%（52/56），失敗率7.14%。穿刺失敗原因：血液污染2例、完全膠體物質1例、不正確制片1例。本組患者中1例疼痛較明顯者給予止痛藥后緩解，其余均為輕微疼痛或無明顯疼痛，1例出血者按壓時間15min后，超聲顯示甲狀腺內細小出血灶回聲，1周后復查超聲顯示出血暗區已吸收，1例暈針者，立即改為臥位、補充葡萄糖水和心理安撫，5min內恢復正常。

56例甲狀腺結節細胞學診斷與病理診斷情況見表1。可見術前細針穿刺診斷準確率為83.93%（47/56），其中甲狀腺濾泡性癌診斷率最低，準確率僅為72.22%。在4例診斷不明確甲狀腺疾病中，術后病理診斷：甲狀腺腺瘤1例，甲狀腺乳頭狀癌1例，甲狀腺濾泡性癌2例。1例甲狀腺濾泡性癌因腫瘤細胞分化較好而術前定性誤診為良性。

表1 56例甲狀腺結節細胞學診斷與病理診斷情況[例（%）]

3 討論

甲狀腺FNAB已被公認為術前診斷的金標準[2]，它不僅可大量減少良性結節患者不必要的手術，還能檢出惡性結節患者，使其得以及時治療[3]。但回顧文獻，甲狀腺FNAB的準確率數據有較大的差異。Gharib等[4]曾總結靈敏度、特異度、陽性預測值、假陰性率和假陽性率等指標，分別為65%～98%、72%～100%、50%～96%、1%～11%及0～7%，甚至有研究者認為難以準確計算其靈敏度及陰性預測值[5]，顯然影響診斷的原因主要來自穿刺、讀片兩個方面。本研究采用超聲引導下甲狀腺細胞學穿刺的操作技術，使初學者甲狀腺FNAB的準確率到達一個穩定、較高的水準。

超聲引導下細針穿刺過程做到全程可視化，超聲實時監測針道和針尖精確到達采樣位點，即使對微小結節或囊實混合性復雜結節微小實體部分穿刺也能做到精確命中靶點，從而提高操作的診斷準確性。傳統雙人操作，配合熟練周期長，存在雙人反應間隙，特別穿刺微小結節需隨時微調，調節中幅度容易過大過小，操作重復性大，對甲狀腺組織的損傷大，易出血造成穿刺失敗。而單人左側持高頻探頭，右手持筆式穿刺操作手法準確率高，雙手配合熟練時間短，對甲狀腺組織損傷小，做到超聲對針尖的微調動態監測。本操作中拇指容易用力，產生的負壓大，56例操作中未出現無細胞涂片，而傳統單手負壓壓力小，涂片細胞成分不夠而導之穿刺失敗是新手最常見的原因[6]。拇指推動活塞柄，不但壓力足夠大，并且隨時可以感受負壓，隨時可以用拇指調節負壓，在經過液性區不使用負壓，微小結節和混合性微實體結節我們采用針尖定點于實質中，用拇指反復推動活塞柄得到足夠的細胞；對于相對較大實性結節，筆者采用在結節的缺血區提插得到足夠的細胞，本組操作結果顯示效果較好。而目前使用的負壓穿刺器，壓力固定，硬結節時吸出細胞較少，碰到液性成分針筒內馬上進入液體而失去負壓，易產生血液污染和完全膠體物質涂片。但4指持針筒、拇指推動活塞操作法最大的缺點是5指要具備較大力量，只有5指有力，拇指推動活塞才能自如，4指持針才能穩定，針尖不容易移動，提插才能做到準、快、直，對不同硬度組織負壓力調控才會合適。

甲狀腺結節細針穿刺并發癥主要有疼痛、出血、暈針、感染、種植、誤刺入氣管和喉返神經損傷等，前3者較常見，其它并發癥發生率較少。并發癥以預防為主，養成良好的操作習慣是避免并發癥發生的關鍵，在實際操作中應做到如下幾點：（1）術前要耐心、詳細詢問患者的病史，進行必要的實驗室檢查，有無甲狀腺穿刺的禁忌證；（2）觀察精神是否過度緊張，詢問是否疼痛敏感體質，術前、術后做好解說工作；（3）術前規劃穿刺路徑原則：安全第一、距體表最近、進針角度最易可視；（4）操作前針對可視化監測前的一小段盲區部位進行掃查評估安全，避免有淺表靜脈等危險因素存在；（5）進針時針頭斜面朝探頭，使針頭平行光點的斜面清楚顯示，對針頭的定位做到精確；（6）操作時避免探頭壓力過大，因為淺表靜脈易受壓扁，使本可以調節避開的血管因未顯示而貫穿；（7）進針過程一定要實時可視，對不清楚針尖位置的情況，要調正清楚后再進針，寧可取消操作也不盲目進針；（8）術后觀察30min，無不良反應者才可離開，1～2d內回訪1次。

本研究重點討論了初學者單人操作UG-FNAB，Marqusee等[7]公布的數據表明批量穿刺操作的研究中無效率應不足4%～16%，陳曼等[8]報道標本取材不足，涂片內未見足夠細胞成分的占14.2%，劉曉云等[9]報道無診斷價值涂片占14.76%，WU等[10]所報道為20.1%，Bhatki等[11]報道，一位沒有經驗的超聲科醫師執行UG-FNAB的無效率為8.2%，Mulazim[12]標本不滿意率為10%～20%，吳亮等[6]認為沒有經驗的超聲科醫師執行的UG-FNAB在前100次的實操時其無效率高達34%，經驗豐富后其無效率在7%～10%。本研究表明，沒有介入經驗的超聲科醫師用特殊的操作手法、短時間訓練后，實踐操作中前 56次內的無效率為7.14%，優于文獻報道無經驗操作者及部分未知熟練成度的操作者。

總之，超聲引導下單人細針穿刺靶結節，4指持針筒拇指推動活塞柄后固定負壓下細針提插甲狀腺結節或針尖定點反復推動活塞柄獲取細胞是一種快速、方便、熟練周期短、成功率高的方法。

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[3]Cooper D S,Doherty G M,Haugen B R,et al．Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J]．Thyroid, 2009,19(11):1167-1214．

[4]Gharib H,Papini E,Paschke R,et al．American association ofclinicalend0crinol0gists，associazione ediciendocrinologi，and European thyroid association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules [J]．Endocr Pract,2010,16(suppl 1):1-43．

[5]Theohafis C G,Sehofield K M,Hammers L,et al．The Bethesda thyroid fine-needle aspiration classification system:year 1 at an academic institution[J]．Thyroid,2009,19(11):1215-1223．

[6] 吳亮,楊順,實余芬,等．操作經驗對超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢的影響[J]．中華內分泌外科雜志,2012,6(6):404-408．

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[8] 陳曼,何永剛,周建橋,等．超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺細胞學檢查與超聲評估的臨床價值[J]．中國超聲醫學雜志,2011,27(10):888-890．

[9] 劉曉云,陳歡歡,戎榮,等．超聲引導下甲狀腺細針穿刺在甲狀腺疾病診治中的臨床應用評價[J]．南京醫科大學學報,2012,32(6):831-836．

[10]Wu H H,Rose C,Elsheikh T M．The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology:An experience of 1 382 cases in a community practice setting with the implication for risk of neoplasm and risk of malignancy[J]．Diagn Cytopathol,2012,40 (5):399-403．

[11]Bhatki A M,Brewer B,Robinson-Smith T,et al．Adequacy of surgeon-performed ultrasound-guided thyroid fine-needle aspiration biopsy[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,2008,139 (1):27-31．

[12]Mulazim H B,Shahida N,Ghazala H,et al．An updated audit of fine needle aspiration cytology procedure of solitary thyroid nodule[J]．Diagnostic Cytopathol,2007,36(2):104-112．

（本文編輯：嚴瑋雯）

本刊可直接用縮寫的常用詞匯

白細胞介素（IL）

變異系數（CV）

丙氨酸轉氨酶（ALT）

丙型肝炎病毒（HCV）

磁共振成像（MRI）

蛋白質印跡（Western blot）

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

動脈血氧二氧化碳分壓（PaCO2）

動脈血氧分壓（PaO2）

輔助性T淋巴細胞（Th）

干擾素（IFN）

甘油三酯（TG）

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

核因子-kB（NF-kB）

紅細胞沉降率（ESR）

活化部分凝血活酶時間（APTT）

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）

甲型肝炎病毒（HAV）

接受者操作特征曲線（ROC曲線）

精制結核菌素試驗（PPD）

磷酸鹽緩沖液（PBS）

酶聯免疫吸附測定（ELISA）

逆轉錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR）

凝血酶時間（TT）

凝血酶原時間（PT）

曲線下面積（AUC）

人類免疫缺陷病毒（HIV）

腎小球濾過率（GFR）

食品藥品管理局（FDA）

世界衛生組織（WHO）

隨機對照試驗（RCT）

胎牛血清（FBS）

體重指數（BMI）

天冬氨酸轉氨酶（AST）

纖維蛋白原（Fb）

血管性血友病因子（vWF）

血紅蛋白（Hb）

嚴重急性呼吸綜合征（SARS）

乙型肝炎病毒（HBV）

乙型肝炎病毒表面抗體（抗-HBs）

乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）

乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）

乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）

乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc）

直接膽紅素（DBil）

腫瘤壞死因子（TNF）

重癥監護病房（ICU）

自然殺傷細胞（NK細胞）

總膽固醇（TC）

總膽紅素（TBil）

最小抑菌濃度（MIC）

2013-09-29）

312000 紹興第二醫院超聲科（徐飛、史賽敏），腫瘤外科（李志安），病理科（劉慶孟）

徐飛，E-mail：64595677@qq.com