史鎖芳運用大劑量黃芪治療慢阻肺驗案2則

曹治山

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023）

史鎖芳運用大劑量黃芪治療慢阻肺驗案2則

曹治山

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023）

慢阻肺 中醫(yī)藥療法 黃芪 驗案

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是呼吸科反復(fù)住院患者的常見病、多發(fā)病，屬中醫(yī)喘證、肺脹范疇。患者往往羸弱多病，虛實夾雜，動輒喘甚。江蘇省中醫(yī)院史鎖芳教授師從國醫(yī)大師周仲瑛教授和金陵醫(yī)派傳人李石青主任醫(yī)師，臨證、科研、教學(xué)近三十載，學(xué)驗俱豐。多年來，史鎖芳教授潛心研究中醫(yī)藥在慢阻肺治療中的優(yōu)勢，發(fā)現(xiàn)大劑量黃芪（60～300g）在本病中有較好的療效。為探索其證治規(guī)律，筆者特選取史教授2則典型案例加以闡述分析如下。

1 病歷摘要

案1.史某，男，60歲。2012年5月28日初診。

患者患喘息數(shù)載，羸弱身乏，面色少華，此次因受涼后感病情加重，訴胸悶氣喘，聲低，動輒喘甚，張口呼吸，時感胸痛，咯出少量痰涎，納谷乏味，寐尚可。無發(fā)熱、胃脘作痛，二便尚通。肺功能示：重度混合型肺通氣功能減退，最大通氣量重度降低，彌散功能中度降低。肺CT示：全小葉型肺氣腫。苔薄質(zhì)暗，脈細。中醫(yī)診斷：肺脹。證屬：肺腎兩虛，脾弱失運。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病。治法：健脾助運，補益肺腎。處方：

黨參15g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，陳皮6g，炙甘草5g，枳殼10g，炒山藥45g，熟地黃35g，生黃芪65g，莪術(shù)10g，砂仁4g（后下），廣木香6g，補骨脂10g，紫石英30g，麥冬10g，五味子10g，六曲10g，丹參15g，檀香6g，紫河車10g。14劑，水煎服，每日1劑。

6月14日二診：患者訴胃納開，胸痛減，但胸悶氣喘難以頓消，且夜間感病勢重，喉間痰鳴，難咯，胃脘無不適，二便尚調(diào)。察舌苔膩、質(zhì)暗，脈細浮滑。患者虛實夾雜之象，補益之品恐難入。轉(zhuǎn)予開泄平喘，健脾助運。處方：黨參15g，炒白術(shù)10g，枳殼10g，茯苓15g，杏仁10g，瓜蔞皮10g，薤白10g，炙僵蠶10g，射干10g，麻黃4g，炙甘草15g，生甘草15g，生黃芪65g，法半夏10g，葶藶子15g，大棗10g，地龍15g，炙全蝎4g，六曲10g，炒山藥20g。14劑，水煎服，每日1劑。

7月1日三診：藥后夜間氣喘頓減，喉鳴亦除，活動后仍有氣短、乏力，但較前減，胃納可，苔薄質(zhì)暗，脈細。治守原意，6月14日方加桑白皮10g、熟地35g、紫蘇子10g、砂仁4g（后下）、補骨脂10g、紫石英30g、萊菔子10g，黃芪增為80g。續(xù)14劑鞏固后，感身輕。

按：“男子七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”患者年屆六旬，羸弱多病，從其動輒喘甚、納谷無味、苔薄質(zhì)暗、脈細不難辨為肺腎兩虛、脾弱失運。初診用大劑量黃芪聯(lián)合參、苓、術(shù)、草四君之意益氣；山藥、熟地、麥冬、五味、河車生脈散之方滋陰，同時又能制大劑量黃芪助火之弊；莪術(shù)、砂仁、木香、六曲消積除痞；丹參、檀香乃丹參飲之法除胸痛之患。二診察患者亦虛亦實，未免犯虛虛實實之嫌，故易除原方中熟地、骨脂、麥冬、五味等，轉(zhuǎn)而開泄平喘，改用瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合葶藶大棗瀉肺豁痰、寬胸散結(jié)，麻黃、地龍、全蝎宣肺息風定喘，甘草生、炙并用以增強去實補虛之力。同時觀察患者大劑量黃芪服用后有無火熱之象。三診時患者轉(zhuǎn)而以虛為主，治守原意，逐步增加黃芪劑量，同時方中加桑皮、熟地、蘇子、石英、萊菔子等以防黃芪生熱升火之性，幾經(jīng)調(diào)理則身輕病退。

案2.殷某，男，70歲。2011年6月15日初診。

有慢支、肺氣腫病史數(shù)載。罹患喘息，動輒尤甚，面色少華色暗，肌膚不仁，少氣懶言，聲低，少痰，咯痰無力，頭昏潰，納谷一般，小便清長，大便尚通。肺功能示：重度阻塞性通氣功能障礙。雙下肢無浮腫，舌苔黃、質(zhì)暗，脈細。中醫(yī)診斷：喘證。證屬：肺腎虧虛，肝陽偏亢。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病。治法：補益肺腎，納氣平喘，平肝潛陽。處方：

黨參20g，麥冬10g，五味子6g，熟地45g，山萸肉10g，山藥30g，生黃芪60g，紫石英30g，升麻6g，春柴胡6g，陳皮10g，丹參15g，潼蒺藜10g，白蒺藜10g，地龍10g，骨碎補10g，桑寄生10g，六曲10g。14劑，水煎服，每日1劑。

7月1日二診：藥后氣喘減，稍步行后感氣短，可咯出較多白色黏痰，晨起鼻涕較多，無咽中不適，下肢無浮腫，無胸悶胸痛，無胃脘脹滿，納食、二便尚調(diào)。舌苔薄黃、質(zhì)暗，脈細。仍從補腎納氣入手，原方熟地增為65g，生黃芪增為75g，加蘇葉10g、蘇子10g、葶藶子15g、大棗10g、桑白皮15g。14劑，水煎服，每日1劑。

7月15日三診：藥后氣喘較前減，稍遠行后易喘息，痰量較前減少，鼻涕減少，無胸悶、胃脘不適，納谷、二便尚調(diào)。舌苔薄、質(zhì)暗，脈細。有效無需更張，固守原意，續(xù)加強補益肺腎之品。原方增熟地至75g，增生黃芪至85g，加川芎15g。14劑，水煎服，每日1劑。

按：患者年屆七旬，病慢支、肺氣腫數(shù)載，喘息動輒尤甚、氣短聲低、少痰、頭昏潰，結(jié)合舌苔黃、舌質(zhì)暗、脈細，不難辨為肺腎虧虛、肝陽偏亢。初診用參、芪、桑寄、碎補益氣溫陽；熟地、麥冬、五味、萸肉、山藥六味地黃丸之意滋陰，且與溫陽藥配伍則意在陰陽互根互補；升麻、柴胡、黃芪補中益氣湯之方升提中氣；石英重降；潼白蒺藜、地龍搜風；六曲助消化。二診時患者氣有所補，邪實亦有所生，觀其舌脈仍以體虛為病之根本，故固守原意，增加補藥黃芪、熟地之用量，同時兼顧邪實，增入泄肺之品如葶藶子、桑白皮、蘇子等，仿葶藶大棗泄肺湯之法。三診患者肺腎之虛有所改善，稍遠行后易喘息，痰涎、鼻涕亦去其大半，印證了此大補兼攻之方有效，有效則無需更張，固守原意，續(xù)加強補益肺腎之品。頑固之疾，幾經(jīng)調(diào)理而病有所減。

2 討論

史鎖芳教授認為，正氣虛是慢阻肺發(fā)病的重要內(nèi)因。依據(jù)《靈樞·脹論》“肺脹者，虛滿而喘咳”及《癥因脈治》“肺脹之因，內(nèi)有郁結(jié)，先傷肺氣，上復(fù)感邪，肺氣不得發(fā)泄，則肺脹作矣”，說明內(nèi)虛邪乘是本病的始動因素。肺氣充盈，邪氣則難以侵犯，即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。而宗氣與肺氣有著密切的關(guān)系[1]，“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心肺而行呼吸焉”，因此補益宗氣可以使肺氣盛，是治療慢阻肺的重要思路。

黃芪性溫，味微甘，能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷，為其補氣之功最優(yōu)，故推為補藥之長，而名之曰芪也。胸中大氣即宗氣。現(xiàn)代藥理研究亦證實黃芪在呼吸系統(tǒng)中的療效[2]。臨證運用大劑量黃芪時需首先辨別病之虛實[3]，才能損有余而補不足。虛實往往多從病人之病程長短、體質(zhì)強弱、精神亢萎、聲息微粗、熱勢高低、舌質(zhì)老嫩、脈之有力無力可辨。一般見到久病羸弱、動輒喘息、少痰、少氣懶言、聲低疲乏、舌質(zhì)老、苔少或無、脈弱無力之象時，黃芪可大膽用之。同時要善察疾病之變化，藥石會影響疾病的寒熱虛實，如案1二診時察患者舌苔膩，應(yīng)考慮前方補益之品可能戀邪，遂而攻補兼施。再者要謹慎“至虛之病，反見盛勢”，“大實之病，反見羸狀”之虛實真假的證候。如慢阻肺久病正氣較為虛弱的患者，出現(xiàn)張口呼吸、煩躁心悸、喉間痰鳴、二便閉塞、脈弦滑等貌似“盛實”的表現(xiàn)，是由于肺氣虛衰，痰涎壅塞，肺病及心，其病變的本質(zhì)屬虛。最后要善察病者脾胃之氣，古云“培土生金”。黃芪可補一身之氣，脾胃乃后天之本，主運化，脾氣旺則氣血津液充足，肺金則有所補，即所謂母子相生之意。同時，在復(fù)診時當問患者有無不適，大劑量黃芪可使患者出現(xiàn)胃脘脹滿、皮膚瘙癢等，偶見呃逆發(fā)作，出現(xiàn)此類癥狀時需調(diào)整黃芪劑量，同時配伍他藥加以制約。

[1]王麗華.洪廣祥運用宗氣理論治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的經(jīng)驗繼承與臨床研究.南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2012

[2]左軍，張文釗，胡曉陽，等.黃芪現(xiàn)代藥理及臨床研究進展.中醫(yī)藥信息，2014，31（1）：111

[3]楊時鴻.“虛虛實實”淺析.中醫(yī)雜志，2008，49（11）：1049

編輯：韋杭 吳寧

R563.905

A

1672-397X（2014）11-0045-02

曹治山（1988-），男，碩士研究生，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)。2522548678@qq.com

2014-04-18