58例胸腺癌的外科治療及臨床分析

王 彬，王 波，張連斌，初向陽

解放軍總醫院 胸外科，北京 100853

58例胸腺癌的外科治療及臨床分析

王 彬，王 波，張連斌，初向陽

解放軍總醫院 胸外科，北京 100853

目的探討胸腺癌相關臨床表現、診斷、治療和手術方法及術后輔助治療。方法回顧性分析本院胸外科1992年1月-2012年1月手術治療58例胸腺癌患者的一般情況、手術方法、預后等。結果本組患者中男42例，女16例，男女比例2.63∶1。發病年齡18 ～ 75歲，中位年齡52歲。主要癥狀為胸痛胸悶21例，咳嗽4例，雙瞼下垂3例，聲音嘶啞1例，無明顯癥狀29例。所有患者術前CT均顯示前上縱隔占位，術前診斷均為胸腺腫瘤。所有患者均行開胸或胸腔鏡下腫瘤根治或部分切除術，其中51例腫瘤完整切除，5例部分切除，2例行開胸活檢。全組患者無圍手術期死亡。經1 ～ 10年的隨訪，隨訪率75.86%(44/58)，術后1年內死亡5例，3年內死亡15例，5年內死亡22例，10年內死亡29例，至今仍生存15例。按Kaplan-Meier法計算1年、3年、5年和10年存活率分別為89.1%、63.3%、36.1%和5.4%，平均生存時間為56個月。結論胸腺癌發病隱匿，5年生存率低，預后較差，手術切除結合術后放化療是目前主要的治療方法。

胸腺癌；外科手術；臨床分析；預后

胸腺癌是臨床上少見的來源于胸腺上皮細胞的縱隔惡性腫瘤，其在病理組織學上表現出明顯不同于胸腺瘤的惡性生物學行為，發病率較低，術前診斷困難，多需術后病理及免疫組化證實。近年來國內外有關胸腺癌的報道逐漸增多。為了提高對該病的認識，本文就本院胸外科診治的58例胸腺癌患者的診斷特點、治療方法和預后進行探討。

資料和方法

1 資料 收集本院胸外科1992年1月- 2012年1月收治的58例胸腺癌患者的臨床資料。入選標準：1)經手術治療，且病理證實為胸腺癌；2)有完整的臨床資料，包括胸部CT、病理結果、治療經過和隨訪資料；3)治療前除外其他惡性腫瘤病史。

2 研究方法 通過住院病歷資料中收集胸腺癌患者的臨床資料，包括性別、發病年齡、主要臨床癥狀、影像學表現、手術方式、術中所見、Masaoka分期及病理結果。經電話或門診隨訪患者，記錄患者相關后續治療、生存時間等數據。生存時間是指自病理確診到患者死亡或最后隨訪日期的時間，記錄死亡患者的死亡時間并確定死因，以除外胸腺癌病因所致死亡。

結 果

1 一般情況 全組共58例，其中男42例，女16例，男女比例2.63∶1；年齡18 ～ 75歲，中位年齡52歲。病程4 d ～ 4年，平均1個月。主要癥狀：胸悶胸痛21例，咳嗽4例，雙瞼下垂3例，聲音嘶啞1例，29例無明顯癥狀，為體格檢查偶然發現前縱隔腫物影(見表1)。影像學檢查均發現前上縱隔腫物影，腫瘤形狀多不規則。

2 術前診斷 所有患者術前均診斷為前上縱隔腫瘤待查，胸腺腫瘤可能性大，但其中僅有12例術前考慮為胸腺癌，余46例均考慮為惡性胸腺瘤。按照Masaoka分期，Ⅰ期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期44例，Ⅳ期5例。見表1。

3 手術情況及術后病理 20例經胸骨正中切口，28例經側開胸切口，10例在胸腔鏡下完成手術。手術發現包膜完整且未見明顯外侵12例，包膜不完整并侵犯周圍器官和組織46例。受侵器官和組織依次為：心包40例，肺組織23例，胸膜23例，左或右無名靜脈15例，上腔靜脈11例，主動脈7例，膈神經4例，肺動脈2例，橫膈2例和胸骨1例，此外發現5例胸膜布滿散在結節。腫瘤大小2.5 cm×2 cm×2 cm ～ 15 cm×11 cm×7 cm。51例腫瘤完全切除，侵犯肺和心包的同時行肺楔形或肺葉切除和部分心包切除，5例因胸膜轉移行腫瘤部分或大部分切除，2例因腫瘤侵犯重要臟器無法切除，僅行開胸探查腫瘤活檢。術后病理回報：鱗癌39例，典型類癌7例，肉瘤樣癌2例，不典型類癌1例，淋巴上皮瘤樣癌1例，透明細胞癌1例，黏液表皮樣癌1例，未分化癌1例，復合癌5例(其中鱗癌伴神經內分泌癌3例，鱗癌伴淋巴上皮樣癌2例)。見表1。

4 后續治療 所有患者后續均輔以放療和(或)化療，其中單純放療25例，單純化療9例，放化療相結合24例。見表1。

5 隨訪和預后 本組隨訪時間1 ～ 10年，中位隨訪時間為52個月。58例中14例失訪，隨訪率75.86%(44/58)。術后1年內死亡5例，3年內死亡15例，5年內死亡22例，10年內死亡29例，除1例因心梗于術后66個月死亡外，其余28例均死于疾病進展。至今仍生存15例，至今生存時間最長的1例為171個月。按Kaplan-Meier法計算1年、3年、5年和10年存活率分別為89.1%、63.3%、36.1%和5.4%(見圖1)，平均生存時間為(56.169±8.220)個月(95% CI為40.084 ～72.307個月)。

表1 58例胸腺癌患者臨床資料Tab. 1 Clinical data about 58 thymus carcinoma patients

圖 1 58例胸腺癌患者生存曲線Fig. 1 Survival curve for thymus carcinoma 58 patients

討 論

胸腺癌屬于罕見病，但近幾年來，其發病率較以前有了明顯的提高。究其原因，主要是1999年WHO將胸腺上皮性腫瘤重新命名分類，使病理科醫師對胸腺癌的診斷更為科學統一[1]。加上免疫組化等技術的進步，現在對胸腺癌的認識有所提高，而過去常將胸腺癌歸入或誤認為惡性胸腺瘤。另外，隨著國民對健康的重視，對疾病意識的提高，發現的胸腺癌也就隨之增多。本組中胸腺癌的發病年齡段以中老年為主，但青年亦有發現，本組中年齡最小的患者為18歲；發病的男女比例為2.53∶1，男性明顯多于女性，與其他文獻報道基本相符。

鑒于胸腺瘤特殊的形態學特征，在很長一段時間里，胸腺癌一直歸于惡性胸腺瘤，直到1985年，Marino和Müller-Hermelink[2]根據細胞來源把胸腺瘤分為皮質型、髓質型、混合型，后來又增加了皮質為主型和分化良好的胸腺癌，首次提出了胸腺癌的概念。1999年WHO為了規范胸腺瘤的分類，提出了一套新的組織學分類方法，將胸腺瘤分為A、B、C三型，其中C型即為胸腺癌。2004年WHO又重新修訂了胸腺腫瘤的分類方法，將胸腺神經內分泌腫瘤納入胸腺癌，取消了C型胸腺瘤的說法，將胸腺癌單獨羅列出來，并且根據不同組織分化類型進一步命名，如鱗癌、基底細胞癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、肉瘤樣癌(癌肉瘤)、透明細胞癌、腺癌、乳頭狀腺癌、分化好的神經內分泌癌(包括典型類癌和不典型類癌)、分化差的神經內分泌癌(包括小細胞癌和大細胞神經內分泌癌)、未分化癌、混合性胸腺上皮樣腫瘤等，其中鱗癌最為常見。本組中鱗癌共42例，占69%，與其他文獻報道基本相符。

胸腺癌的主要臨床表現與胸腺瘤極為相似，主要為胸痛、胸悶不適、咳嗽、乏力、體質量下降等，如合并上腔靜脈阻塞可有上腔靜脈阻塞綜合征的癥狀，合并肌無力可有眼瞼下垂等癥狀，還有一些病人無明顯癥狀，為查體時偶然發現。眾所周知，胸腺瘤多合并重癥肌無力，然而胸腺癌的胸外綜合征發病率低，罕有合并重癥肌無力，僅有少數病例報道胸腺癌合并重癥肌無力[3]。本組病例中僅3例合并重癥肌無力，均表現為眼肌型，腫瘤切除后重癥肌無力的癥狀明顯改善，與其他文獻報道基本相符。

胸腺癌的術前診斷主要依賴于胸片和胸部CT。胸部CT對于鑒別胸腺癌和惡性胸腺瘤有著重要的意義，常表現為前上縱隔腫塊影，邊緣不規則，密度不均勻，易侵及胸膜、心包及大血管等鄰近組織，PET-CT可見高代謝攝取[4]。胸腺癌患者普遍病程較長，可能與腫瘤隱蔽在縱隔內，常規胸片難以發現，以及臨床醫師對胸腺癌缺乏足夠的認識和警惕有關。因此對于有持續胸痛、胸悶不適而原因不明者，應常規行胸部CT或MRI檢查，以明確胸腺腫瘤是否存在，及其大小、有無侵犯周圍器官[5]。術前一般不主張穿刺活檢，尤其是對CT顯示腫瘤不大，有完全切除可能的患者，因為這種有創檢查會破壞腫瘤的包膜，進而引起局部種植轉移的可能[6]。然而對于腫瘤較大無法手術的患者，穿刺活檢則可以明確診斷，以利于進一步放化療[7]。

對于原發性胸腺癌的治療目前尚無定論，大多數學者傾向于以手術為主的綜合治療。手術切除對于無明顯外侵的病例是最佳選擇；如侵犯周圍組織器官，可行擴大切除術，包括心包、胸膜、肺和大血管(如上腔靜脈和左右無名靜脈)，必要時可行人工血管置換；而對于明顯外侵，無法完全切除的病例，可在保證安全的前提下行姑息性切除，以減輕瘤負荷，術后再輔以放化療[5,8-9]。胸腺癌血運豐富，外侵明顯，手術難度大，手術過程稍有不慎即可導致瘤體破裂出血，并引起胸腔內種植轉移。在保證安全的前提下盡量徹底地切除腫瘤與周圍受累組織或器官，有助于延長患者的生存期[10]。也有學者認為如術前影像學顯示腫瘤無法徹底切除，則建議行穿刺活檢，明確病理后行放化療而不建議手術[7]。

胸腺癌患者無論手術切除是否徹底，均推薦進行術后放化療，這一點已經得到大多數學者的認同[11]。放療對于控制局部復發起到了很好的作用，而化療也被證實在胸腺癌患者中取得了不錯的效果[12]。但目前尚無一個統一的化療方案，有學者認為含鉑的化療方案可以提高生存率，但最佳治療方案由于病例數的限制仍無定論[13]。通過復習相關文獻，我們發現單純手術治療胸腺癌患者的3年和5年生存率分別為38.6%和27.5%，如手術結合術后輔助放化療，則5年存活率可達48.0%[14-15]。本組所有患者均接受了術后放療和(或)化療，并且取得了不錯的療效。本組中生存時間最長的患者在接受了手術完全切除和術后輔助放療+化療后，其無進展生存期已經達到了171個月，且仍在隨訪之中。

許多研究已證實了胸腺瘤的預后與Masaoka分期有關，因此醫生們經常根據Masaoka分期估計胸腺癌患者的預后[16]。但是通過復習相關文獻，我們發現對于腫瘤侵犯大血管的患者，其預后明顯差于僅侵犯肺組織和心包的患者，而Masaoka分期均將其歸為Ⅲ期。本組58例患者中有44例屬于Masaoka分期Ⅲ期，所占比例達75.9%，而且預后差異明顯，因此筆者對于用Masaoka分期評價胸腺癌患者的預后持保留意見。另外，Weissferdt和Moran[17]的研究也顯示胸腺癌的預后與Masaoka分期并無關系，而與腫瘤大小及淋巴結轉移情況相關，并制定了一種新的分期方法，但仍需進一步證實、修訂[18]。

綜上所述，胸腺癌是一種少見的前縱隔惡性腫瘤，其臨床癥狀不典型，術前診斷主要依賴于胸部CT，治療方法以手術切除結合術后放化療為主，預后較差，5年生存率低。影響胸腺癌預后的可能因素有：1)腫瘤的侵犯程度：如侵犯大血管預后差；2)手術的切除范圍：未完全切除預后差；3)術后的輔助治療：術后進行輔助放療和化療可以提高生存率。Masaoka分期對于預后的提示有一定的局限性。

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Surgical treatment of thymus carcinoma: A clinical analysis of 58 patients

WANG Bin, WANG Bo, ZHANG Lian-bin, CHU Xiang-yang
Department of Thoracic Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: CHU Xiang-yang. Email: drchu301@aliyun.com

ObjectiveTo study the clinical manifestations, diagnosis, treatment, surgical procedures and postoperative adjuvant treatment of thymus carcinoma.MethodsGeneral conditions, surgical procedures and survival time of 58 thymus carcinoma patients admitted to our department from January 1992 to January 2012 were retrospectively analyzed.ResultsFifty-eight thymus carcinoma patients (42 males and 16 females) were included in this study with a male and female ratio of 2.63:1. Their disease onset age was 18 –75 years (mean 52 years). The main clinical manifestation was chest pain in 21 patients, cough in 4 patients, double eyelid droop in 3 patients, hoarseness in 1 patient, and no obvious symptoms in 29 patients. CT scanning showed that the anterior superior mediastinum was occupied in all patients diagnosed with thymus carcinoma before operation. Of the patients who underwent surgical treatment, 51 received complete resection, 5 received partial resection and 2 received biopsy. No death occurred during the perioperative period. The patients were followed up for 1-10 years and the follow-up rate was 75.86% (44/58). Five patients died within 1 year after surgery, 15 patients within 3 years after surgery, 22 within 5 years after surgery, 29 within 10 years after surgery, and 15 patients were still alive at the time when we wrote this paper. The 1-, 3 -, 5- and 10-year survival rate were 89.1%, 63.3%, 36.1% and 5.4%, respectively. The average survival time of the patients was 56 months.ConclusionThe pathogenesis of thymus carcinoma is unclear. The 5-year survival rate of thymus carcinoma patients is low and their prognosis is poor. Its main treatment modality is surgical resection combined with chemotherapy.

thymus cancer; surgical procedures, operative; clinical analysis; prognosis

R 734.5

A

2095-5227(2014)06-0561-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.012

2014-02-13 10:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140213.1000.002.html

2013-11-26

王彬，男，在讀碩士。研究方向：胸部疾病的外科治療。Email: banxy0119@163.com

初向陽，男，碩士，主任醫師，教授。Email: drchu301 @aliyun.com