壞死性筋膜炎致睪丸外露的個體化修復

李紅衛 趙永健王亞菲 梁彥輝 趙 全

天津市第四醫院燒傷整形科，天津市燒傷研究所（天津 300222）

壞死性筋膜炎致睪丸外露的個體化修復

李紅衛 趙永健*王亞菲 梁彥輝 趙 全

天津市第四醫院燒傷整形科，天津市燒傷研究所（天津 300222）

目的探討壞死性筋膜炎致睪丸外露的個體化修復方法。方法入選壞死性筋膜炎致睪丸外露患者15例，應用陰囊皮瓣修復6例，兩步法陰囊再造3例，陰股溝皮瓣修復4例，股前外側皮瓣修復2例。結果15例患者均達到滿意修復。隨訪6～30個月，外觀及功能良好。結論 根據壞死性筋膜炎導致陰囊及會陰周圍皮膚缺損情況，應選擇個體化的手術方法來修復睪丸外露。

筋膜炎, 壞死性; 睪丸; 外科皮瓣

會陰部壞死性筋膜炎常導致大范圍的皮膚及皮下組織壞死，若不能及時診斷和妥善處理, 患者往往死于敗血癥、毒血癥或感染中毒性休克。壞死性筋膜炎治療的關鍵是早期徹底擴創手術，充分切除壞死組織，但手術清創后常有陰囊、陰莖皮膚缺損，造成睪丸外露，嚴重影響患者的生活質量和生命安全。因此，使用皮瓣對睪丸外露進行有效覆蓋對男性外生殖器的外形和功能恢復至關重要。本研究收集2003年2月至2013年2月期間會陰部壞死性筋膜炎患者，并根據清創后皮膚缺損情況，采用個體化的方法修復睪丸外露，觀察所取得的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

本院收集2003年2月至2013年2月會陰部壞死性筋膜炎男性患者15例，年齡32～58歲，平均46.7歲。病程最短2d～22d，平均6.1d。發病原因：肛周膿腫引起的6例，腹部手術損傷引起4例，腫瘤放療引起3例，糖尿病引起的1例，長期臥床以及營養不良造成1例。均為普外科清創術后睪丸外露患者，需整形修復轉入我科，創面范圍3.5cm×7.0cm～17.2cm× 25.6cm。

二、手術方法

（一）陰囊皮瓣轉移

應用陰囊皮瓣修復睪丸外露6例。給予抗生素抗感染，麻醉滿意后，創面徹底清創，形成繼發創面，止血后，測繼發創面面積小于1/2陰囊面積時，在健存的陰囊設計局部推進或旋轉皮瓣來修復陰囊缺損，局部皮瓣長寬比例最大可設計到4:1[1]，按設計切口線依次切開皮瓣末端及兩側皮膚，于深筋膜層下逆行向蒂部分離，直至創面皮瓣在睪丸的肉膜淺層分離，將皮瓣旋轉并包繞睪丸，重塑陰囊外形。術區以 0 號絲線間斷縫合，縫合前外用重組人酸性成纖維細胞生長因子100U/cm2溶液處理，一周后拆線。

（二）兩步法陰囊再造

應用本方法修復睪丸外露3例。會陰部大范圍皮膚缺損，手術清創可見睪丸、精索外露，一期在大腿內側設計精索和睪丸的埋藏區，在設計區域淺筋膜層分離腔隙，止血后把睪丸和精索引致至腔隙，固定精索及睪丸外置，放置引流。3個月后在大腿內側睪丸埋藏位置設計局部皮瓣再造陰囊。

（三）陰股溝皮瓣轉移

應用陰股溝皮瓣修復會陰部壞死性筋膜炎睪丸外露患者4例。術前應用多普勒探測會陰動脈走行情況，并以此動脈為軸設計皮瓣。根據創面大小以及陰部外動脈在一側陰股溝區設計蒂在上或蒂在下的軸形皮瓣，皮瓣略大于創面。手術在硬膜外麻醉下進行，術中按設計線切開皮膚至深筋膜下，沿此層從皮瓣遠端向蒂部完整分離皮瓣，勿損傷陰部外動靜脈、大隱靜脈及股動脈。在皮瓣中遠1/2部分用剪刀去除皮下脂肪，留取少量脂肪，保留真皮下血管網[2]，縫合皮瓣之前外用重組人酸性成纖維細胞生長因子100U/cm2溶液（上海騰瑞制藥生產）轉移皮瓣覆蓋外露睪丸，塑造出陰囊的基本形狀，皮瓣下放置引流片，邊緣間斷縫合，供瓣區皮下分離后直接拉攏縫合，術后恢復良好72h后去除引流和10d拆線，3周后皮瓣斷蒂修整。

（四）股前外側皮瓣轉移

應用股前外側皮瓣修復睪丸外露患者2例。術前常規多普勒探查旋股外側動脈降支的皮膚穿支，選擇較為明顯的穿支為血供基礎設計皮瓣，皮瓣近側至旋股外側動脈起始點的距離應大于該起始點再造陰囊根部的距離。術中先切開皮瓣內側，在股內側肌和股直肌的肌間隙找到肌皮穿支，小心分離并保護穿支和旋股外側動脈主干。切開皮瓣的另外三邊至闊筋膜深面，分離、切斷其他肌支及遠端降支形成皮瓣，于穿支周圍保留部分股外側肌肌袖，將皮瓣在股直肌、縫匠肌下穿過。切開會陰部皮膚，皮下形成隧道，皮瓣經隧道轉移并再造陰囊[3]，供瓣區直接拉攏縫合或植皮修復。

結 果

本組15例會陰部壞死性筋膜炎睪丸外露患者，應用不同的修復方法，創面均一期愈合，重建后陰囊外形滿意，無嚴重并發癥。隨訪6～30個月，皮瓣質地優良，陰囊外觀和功能滿意。

一、典型病例

1. 患者，男，58歲，會陰部壞死性筋膜炎在外科行急診清創術，因清創術后睪丸外露，慢性肉芽創面形成20d轉入我科。入院時檢查：一般情況好，生命體征平穩，陰囊皮膚缺損伴睪丸外露，皮下潛在腔隙形成，創周無紅腫，無手術禁忌。手術在全麻下進行，清創并剝除表層肉芽組織，在健存的陰囊部位設計旋轉皮瓣，沿設計區域切取皮瓣，止血后，創面噴灑重組人酸性成纖維細胞生長因子100U/cm2，皮瓣轉移覆蓋外露睪丸，術區間斷縫合，一周后拆線（圖1）。

圖1 陰囊皮瓣轉移修復睪丸外露

2. 患者，男，48歲，會陰部壞死性筋膜炎，外科急診清創后肉芽創面形成22d伴睪丸外露轉入我科。入院時檢查：一般情況好，生命體征平穩，陰囊、陰莖皮膚完全缺損，睪丸外露，位置上移而固定，無手術禁忌。術中清創后松解被瘢痕牽拉的雙側睪丸和精索，在大腿內側設計精索和睪丸的埋藏區，在設計區域淺筋膜層分離腔隙，止血后把睪丸和精索引致至腔隙，固定精索及睪丸外置，放置引流。3個月后在大腿內側睪丸埋藏位置設計局部皮瓣再造陰囊（圖2）。

圖2 兩步法陰囊再造術

討 論

一、手術時機的選擇

陰囊皮膚結構特殊，能隨溫度的變化而松弛和收縮，具有調節溫度的功能，睪丸位于陰囊內，具有維持男性性征和生殖的功能。正確處理陰囊皮膚缺損伴睪丸外露患者，對于保護睪丸功能及患者行走功能是非常重要的[4]。由于急性壞死性筋膜炎（acute necrotizing fasciitis, ANF）發病急、進展快、病死率高，需盡早清創手術治療[5]，術后形成的大范圍皮膚缺損及睪丸外露，經換藥后多形成肉芽創面，陰莖、睪丸容易被瘢痕牽拉異位，影響睪丸功能。因此，學者們多主張在患者ANF病情穩定后盡早行陰囊、陰莖創面修復、再造，盡量減少纖維組織增生，瘢痕攣縮帶來的不利影響[6,7]。

二、手術方法的選擇

由于陰囊皮膚對于睪丸的特殊作用，臨床上應盡可能的采用陰囊皮膚來修復睪丸外露。一般認為陰囊皮膚缺損面積小于1/2時，可采用清創縫合或局部陰囊皮瓣修復[1]。對于陰囊皮膚缺損面積較大、無法用陰囊皮膚來修復時可考慮采用陰股溝皮瓣或股前外側皮瓣修復，皮瓣外用重組人酸性成纖維細胞生長因子，皮瓣完全存活率可能更高。陰股溝皮瓣接近會陰部，質地較薄，有可靠的血運基礎，皮瓣內有豐富的神經分布，同時，手術操作簡單，供區多可直接拉攏縫合等特點，可作為陰囊再造的首選皮瓣。股前外側皮瓣具有血管位置恒定，供區隱蔽，供瓣面積大等優點，但在穿支解剖時有一定難度，可作為陰囊再造的備選皮瓣。對于大范圍皮膚缺損伴雙側睪丸、精索外露，一次性修復較為困難的可采用兩步法陰囊再造術，兩期手術間隔應在3個月以上。

三、手術注意事項

ANF病情兇險，清創手術應做到盡早、徹底，避免組織壞死進一步蔓延；由ANF引起的睪丸外露，后期多形成肉芽創面，手術去除表層肉芽組織時操作要輕柔，避免損傷睪丸和附件；應用皮瓣進行陰囊再造時，盡可能在保證血運的基礎上把皮瓣修薄，以便于陰囊塑形和降低睪丸的局部溫度；陰囊再造時要保證睪丸和精索位置正確，避免睪丸扭轉，精索打折。

1 鄭彤, 阿里木江, 高啟艷, 等. 陰囊皮膚缺損的修復. 醫學理論與實踐 2012; 25(20): 2526-2527

2 司婷婷, 王一村, 樓曉莉, 等. 陰股溝島狀瓣在會陰區修復重建中的應用.中國美容醫學 2012; 21 (8): 1285-1286 3 王先成, 喬群, 劉志飛, 等. 島狀股前外側皮瓣修復腹股溝及會陰部創面.中華整形外科雜志 2006; 22 (2):127-129

4 姚海軍, 蔣躍慶, 王忠, 等. 股前外側穿支皮瓣修復陰囊撕脫傷1例報告并文獻復習. 臨床泌尿外科雜志 2009; 24 (9): 680-682

5 王術江, 周雙燕, 李蓉, 等. 急性壞死性筋膜炎診治體會.醫學研究生學報 2012; 25(11): 1173-1175

6 宋建星, 白晉. 會陰部壞死性筋膜炎的皮瓣手術治療.中華整形外科雜志 2007; 23(3): 267-268

7 Liu G, Zhang X, Fu W,et al.Early treatment of necrotizing fasciitis secondary to perianal abscess.Eur Surg2012; 44 (2): 120-123

（2014-03-05收稿）

Individual repair for exposed testicles caused by necrotizing fasciitis

Li Hongwei, Zhao Yongjian*, Wang Yafei, Liang Yanhui, Zhao Quan Department of Plastic Surgery, The 4th Hospital of Tianjin, Burn Institution of Tianjin, Tianjin 300222, China

Zhao Yongjian, E-mail: zhyj07@ tom.com; Tel: 13662182828

Objective To explore the individual repair method for exposed testicles caused by necrotizing fasciitis.MethodsTotal of 15 exposed testicles patients caused by necrotizing fasciitis were repaired by different methods. Six cases were repaired by scrotal skin f ap, 3 cases were repaired by two-step scrotal reconstruction, 4 cases were repaired by pudendal thigh f ap, 2 cases were repaired by anterolateral femoral f ap.ResultsAll patients were followed up for 6 ～ 30 months, all cases were satisf ed with appearance and function.ConclusionAccording to the condition of scrotum and perineum skin defect, we should choose individual methods to repair exposed testicles.

fasciitis, necrotizing; testis; surgical f aps

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.07.006

R 697.22

*通訊作者, E-mail: zhyj07@ tom.com; Tel: 13662182828