門診抗菌藥物使用分析

牟澤香

【摘要】目的 了解我院門診患者抗菌藥物的使用情況，更好的執行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物分級管理》、和為抗菌藥物的合理應用提供依據。 方法 隨機抽取2011年3月～2012年2月我院門診患者共15986例，根據臨床藥理學知識及文獻資料，對抗菌藥物的分級使用情況、使用率、使用劑量、藥物種類及使用頻數、配伍方式、聯用情況及不合理的抗菌藥物用藥病例進行分類和統計分析 。 結果 共審病例15986例，使用抗菌藥物病例7248例，抗菌藥物使用率為45.33%，涉及11類35種50個品規，以單聯用藥為主，占67.35%，抗菌藥物不合理用藥病例637例，分別在分級管理、溶媒使用、給藥方案、藥理作用、合并用藥及給藥劑量等方面存在問題。結論 我院門診抗菌藥物使用基本合理，但也存在某些問題，抗菌藥物使用仍需進一步提高。

【關鍵詞】抗菌藥；合理用藥；門診

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0277-01

抗菌藥物是目前臨床應用最為廣泛的藥物之一，抗菌藥物不但能防病治病，在正常劑量下，還可對人體導致毒性反應、變態反應和二重感染，使用不當，還會使體內某些致病菌產生耐藥現象，給感染性疾病的防治帶來了許多困難。為更好的執行衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物分級管理制度》和《抗菌藥物分級管理目錄》等相關法規準則，為規范抗菌藥物使用，提高合理用藥水平、減少藥物不良反應及耐藥菌株的產生提供依據，筆者隨機抽取本院 2011年3月～2012年2月共15986例門診患者抗菌藥物應用情況進行了統計、分析、歸納、總結，現報告如下。

1. 一般資料

抽查2011年3月～2012年2月我院門診急診患者共15986例，記錄患者姓名、性別、年齡、所患疾病、藥物名稱、用法用量、配伍及聯合用藥等情況。

1.1 方法 根據藥品說明書、公開發表的國內外文獻以及公開出版的書籍，對我院門診患者（不包括抗感染植物藥制劑、抗結核藥及外用抗菌藥）進行抗菌藥使用統計，包括：抗菌藥物的使用、使用種類及頻度、抗菌藥的聯用以及抗菌藥物不合理用藥等情況進行分類和統計分析。

2. 結果

2.1 患者情況 15986例門診急診患者，男8837例，占55.28%；女7149例，占44.72%；年齡28天～85歲，平均年齡36.56歲，其中≤1歲嬰幼兒1030例（6.44%），～7歲學齡前兒童2124例（13.29%），～14歲的兒童976例（6.11%），>14歲的成年人12950例（81.01%）。

2.2 抗菌藥物使用情況 15986例門診急診患者，其中7248例患者使用了抗菌藥物，占45.33%，在7248例使用抗菌藥物患者中，男4215例，占58.15%；女3033例，占41.85%。年齡33天～85歲，平均年齡38.56歲，其中≤1歲嬰幼兒725例（10.00%），～7歲學齡前兒童1245例（17.18%），～14歲的兒童653例（9.01%），>14歲的成年人4625例（63.81%）。

表1：抗菌藥物使用年齡分段情況（n=7248，%）

2.3 抗菌藥物在疾病中分布情況 呼吸道感染2417例，占33.34%；外科1213例，占16.74%；婦科1125例，占15.52%；消化道感染587例，占8.99%；感冒506例，占6.98%；預防性用藥685例，占4.28%；診斷不明確715例，占3.47%。

統計前5位疾病使用抗菌藥物情況，見表3。

表2：抗菌藥物劑型分類情況

表3：前5位疾病使用抗菌藥物情況比較情況 （n=7248，%）

2 2.5 聯合用藥情況 使用抗菌藥物5434例中，單一抗菌藥 治療 4266例，占78.51%；聯合用藥1168例，占21.49 %（其中二聯1082例，占19.91%；三聯64例，占1.18%；四聯22例，占0.40%）。

2.6 抗菌藥物使用不合理情況 存在不合理用藥596例，占所使用抗菌藥物患者10.96%。

3. 用藥情況分析

我院門診急診患者抗菌藥物使用率為41.38%，低于國家衛生部抗菌藥物應用率的標準（<50%）。據報道[1]，抗菌藥物的不合理應用在美國占24%～66%，在我國為25%～56%，本次抽查我院門診急診抗菌藥物不合理應用僅占10.96%，低于統計數字，且大多單藥使用（78.51%），說明我院門診急診醫生使用抗菌藥物符合抗菌治療原則。2005年11月～2006年11月我院門診急診患者使用抗菌藥物主要以頭孢菌素類、大環內酯類、青霉素類及硝基咪唑類為主。頭孢菌素類抗菌譜廣，尤其是第三代頭孢菌素，對β-內酰胺酶較穩定，殺菌力強，毒性小，變態反應率低[2]，其使用頻度在我院門診急診處于領先地位。新型大環內酯藥物阿奇霉素對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等均有較強的抗菌活性，對大腸埃希菌、沙門菌屬敏感，且半衰期長，每日只需給藥1次，使用方便，同時阿奇霉素在組織內濃度高于血濃度，具有良好的分布特性，在我院門診急診主要應用于呼吸道和泌尿道感染。青霉素類因其高效、低毒、價廉，且對G+菌作用強，對社區感染或初次就診患者仍作為常用藥品。硝基咪唑類廣泛應用于婦科及口腔科的感染治療，使用率也較高。喹諾酮類藥物在<18歲青少年中基本未使用，氨基苷類藥物阿米卡星在兒童中偶有使用，應密切注意其不良反應。

3.1 藥物劑型與使用頻度 47種藥品中，除抗結核的4種藥外，口服劑25種，使用例次數為3630，占54.55%，而注射劑18種，使用例次數為2665，占40.05%，表明無論在種類和使用頻度方面，口服劑均占主導地位。

3.2 疾病上分析 上呼吸道感染以感冒、急性扁桃體炎、皰疹性咽峽炎等最常見，下呼吸道感染以肺炎、支氣管炎最常見，二者使用抗菌藥物占39.44%；消化道感染占8.50%，常為零散發病，如小兒腹瀉、腸炎、菌痢等；使用抗菌藥物的女性多于男性患者，其中一個主要因素是婦科感染占有相當大的比例；外科感染使用抗菌藥物比例也較大，這與創傷性疾病密不可分；其他感染包括口腔科、五官科等感染。在感染性疾病中，不同年齡階段有不同的分布特征，并隨季節交替呈一定的變化，這在流行病學 研究 中有一定意義。

3.3 聯合用藥分析 我院門診急診抗菌藥物單一用藥占78.51%，聯合用藥占21.49%，聯合用藥中以二聯用藥最常見，如下呼吸道感染常用鹽酸左氧氟沙星注射劑+第三代頭孢菌素，這是由于鹽酸左氧氟沙星對銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎克雷白菌等有良好的抗菌作用，與頭孢曲松、頭孢哌酮聯用，可增強療效。

3.4 不合理用藥分析

3.4.1 無適應證 本次抽查發現，無感染指征如腰椎間盤突出、骨質增生、類風濕性關節炎等使用抗菌藥物占不合理用藥例數的28.69%；而在感染性疾病中如咽峽炎、咽痛、急性水樣腹瀉等一般以病毒感染為主，由于對抗菌藥用藥指征把握不嚴，無明顯細菌感染情況下，使用抗菌藥而不用抗病毒藥。在聯用抗菌藥中有10.03%是抗菌藥與抗病毒藥聯合應用（未包括聯用中藥制劑），這種“大包圍”方式可引起病毒感染加劇、過敏反應、二重感染等潛在不良反應增加。

3.4.2 藥理拮抗 主要存在三種情況：（1）殺菌劑與抑菌劑合用。如阿奇霉素靜脈滴注時，同時口服頭孢克肟膠囊，二者合用可降低后者的效價。原因是頭孢克肟是Ⅰ類繁殖期殺菌劑，當與Ⅲ類速效抑菌劑大環內酯類阿奇霉素合用時，阿奇霉素迅速抑制了細菌的繁殖，使頭孢克肟不能很好地發揮作用。（2）兩種抗菌藥作用部位相似。如克林霉素+阿奇霉素，二者均與細菌核蛋白體50S亞基結合，可競爭同一靶位而產生拮抗作用。（3）抗菌藥與微生態制劑合用。如同時口服諾氟沙星膠囊和乳酸菌素片，后者為活菌制劑，可因前者的存在而被滅活，而前者因后者的存在使藥效降低，二者不宜合用，如必需合用，應錯開用藥時間，寫明間隔時間>2h服用[3]，以利于發揮各自療效，達到 治療 目的。

3.4.3 同類藥重疊 阿奇霉素+麥迪霉素，兩藥均為大環內酯類藥物，聯合應用藥效無變化，且有交叉耐藥性，故使用了阿奇霉素沒有再使用麥迪霉素的必要；頭孢氨芐+菌必治等兩種頭孢菌素類合用，藥效無明顯增強，不良反應卻相加。

3.4.4 毒性相加 慶大霉素+阿米卡星，二者同屬氨基苷類藥物，作用機制相同，兩者合用可導致耳、腎和神經肌肉阻滯毒性增加；慶大霉素+呋塞米，利尿劑呋塞米是耳毒性藥物，與慶大霉素合用可發生耳鳴及耳聾。

3.4.5 溶媒不當 青霉素類及部分頭孢菌素類不宜與葡萄糖注射液（pH 3.2～5.5）配伍，因該類藥物在pH<4時分解較快甚至有沉淀生成[4]，導致療效降低，不良反應增多，宜選用0.9%氯化鈉注射液為溶媒。

3.4.6 不符合藥代動力學規律 門診急診常將抗菌藥以接近1天總量1次靜脈滴注，此種給藥 方法 會導致血藥濃度迅速升高，并可能超過極量，除半衰期長（如阿奇霉素）、蛋白結合率高（如頭孢曲松）和有較強抗生素后效應的藥物（如氨基苷類）推薦以全日劑量1次給藥外，其他抗菌藥如青霉素類屬時間依賴型抗生素，其殺菌作用與血藥濃度維持在最低抑菌濃度（MIC）以上的時間呈正比，一般3～4個半衰期投藥1次，每日用藥總量分3或4次給藥[5]。另外，青霉素及某些頭孢菌素半衰期短，因1次要靜滴1天劑量，為防止濃度過高，常加入500ml的溶媒，1h余才滴完，無法維持有效血藥濃度，不僅不能有效殺死病原菌，更易導致耐藥性及熱原的發生[6]。

總之，我院門診抗菌藥物使用情況基本合理，但仍存在一些不合理現象，使用抗菌藥物應嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，應首選敏感、窄譜及價廉的抗菌藥，最好結合細菌培養和藥敏試驗來選擇，企圖同時預防多種菌的感染實際上是一種濫用，注意選擇藥物的合理性以及掌握抗菌藥物的撤換原則和用藥劑量，規范用藥療程，避免耐藥菌的出現和腸道菌群失調，使抗菌藥得以合理應用。

參考文獻：

[1]楊廣富、李英芬 全國第三屆臨床用藥進展學術會議紀要.醫師進修雜志，1999，22（1）：62-64.

[2]錢之玉.藥理學 進展.南京：東南大學出版社，2005，384.

[3]孫成春，顏晗，孫軍.240例住院患者合理用藥調查分析.醫藥導報，2004，23（9）：682-683.

[4]胡應倫.頭孢哌酮鈉靜脈滴注溶媒的選擇. 中國 醫院 藥學雜志，2002，22（8）：508-509.

[5]戴自英，劉裕昆，汪復.實用抗菌藥物學，第2版.上海：上海 科學 技術出版社，1998，220-223.

[6]賀密會，陳宜鴻.如何作好藥理基地的工作.中國醫院藥學雜志，2002，22（4）：244-246