王睿姍

【摘要】 目的：通過(guò)對(duì)MND的護(hù)理的系統(tǒng)概括，從而更好的提高M(jìn)ND患者的護(hù)理效果。方法和結(jié)果：對(duì)5例MND患者的病史，治療過(guò)程，病情變化和護(hù)理方式的探討和分析，總結(jié)出MND患者的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)論：對(duì)于MND患者的護(hù)理主要包括五個(gè)方面，即心理護(hù)理，皮膚護(hù)理，飲食護(hù)理，康復(fù)護(hù)理和氣道護(hù)理。其中通過(guò)對(duì)患者的心理護(hù)理，可以很大程度上的提高患者康復(fù)訓(xùn)練的效果，改善或延緩病程的發(fā)展；通過(guò)加強(qiáng)患者皮膚，飲食和康復(fù)的護(hù)理可以很好的改善MND患者的生活質(zhì)量，減輕患者的不適與痛苦；而呼吸麻痹或衰竭是MND晚期患者最主要的致死原因，因而氣道護(hù)理就顯得尤為重要。

【關(guān)鍵詞】 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病MND褥瘡呼吸肌麻痹鼻飼呼吸機(jī)

【中圖分類號(hào)】R471

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1671 - 0061（ 2014） 12 - 00017 - 02

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（motor neuron disease，MND）：是一組病因尚未明確的選擇性累及脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞、腦干顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核細(xì)胞以及大腦皮質(zhì)錐體細(xì)胞的進(jìn)行性病變，可能的病因有遺傳、自身免疫、某些神經(jīng)遞質(zhì)生物合成酶活性降低及慢性病毒感染、金屬類中毒等[1]目前病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，男性多于女性，本病的最早期癥狀多見(jiàn)于手部分，患者感手指運(yùn)動(dòng)無(wú)力、僵硬、笨拙，手部肌肉逐漸萎縮，可見(jiàn)肌束震顫。四肢遠(yuǎn)端呈進(jìn)行性肌萎縮，約半數(shù)以上病例早期呈一側(cè)上肢手部大小魚際肌萎縮，以后擴(kuò)展到前臂肌，甚至胸大肌，背部肌肉亦可萎縮，小腿部肌肉也可萎縮，肌肉萎縮肢體無(wú)力，肌張力高（牽拉感覺(jué)），肌束顫動(dòng)，行動(dòng)困難，截癱，偏癱甚至全癱，隨著病情的進(jìn)展出現(xiàn)呼吸和吞咽障礙，并且伴隨有面部神經(jīng)萎縮和語(yǔ)言功能喪失等癥狀。如早期病變性雙側(cè)錐體束，則可先出現(xiàn)雙下肢痙攣性截癱。

1.臨床資料

我科自2009年至2014年，近5年共收治運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者5例，均為男性患者。其中老年患者3例，青少年患者2例。病程多在2-10年，無(wú)家族病史。其中3例老年病患者病程進(jìn)展較快，僅1-2年時(shí)間可從發(fā)病到全身癱瘓至語(yǔ)言功能喪失，而其中2例青少年患者病程進(jìn)展則較為緩慢，大多從發(fā)病到全癱需要3 -5年，并且未喪失語(yǔ)言功能。

2.護(hù)理

2.1 心理的護(hù)理

由于MND的起病隱匿，病程漫長(zhǎng)，呈進(jìn)行性加重，多從四肢遠(yuǎn)端開(kāi)始發(fā)病直至全身，且預(yù)后效果不佳，故病人多有心理焦慮，憂郁，恐懼的心理，主要表現(xiàn)在害怕拖累家人，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，擔(dān)心日后的生活質(zhì)量，害怕被拋棄，或者無(wú)法接受日后的身體狀況甚至出現(xiàn)自殺傾向。因此對(duì)于MND患者首先要做好心理和背景評(píng)估，觀察患者可能出現(xiàn)的不良情緒，并開(kāi)導(dǎo)患者，鼓勵(lì)其積極配合治療，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，重建患者生活的信心，從而提高生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生命；同時(shí)對(duì)于患者的家屬也要耐心的做好解釋和安慰工作，并且不要對(duì)患者表現(xiàn)出負(fù)面的消極情緒，同時(shí)教會(huì)家屬進(jìn)行家庭護(hù)理從而能在幫助患者在改善生活方式的同時(shí)減輕經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。

2.2 皮膚的護(hù)理

由于MND患者長(zhǎng)期臥床并伴有全身性水腫，身體局部長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受阻，組織營(yíng)養(yǎng)不良致使皮膚功能失常而容易產(chǎn)生潰爛和組織壞死，因此做好皮膚護(hù)理顯得尤為重要。①是要做好皮膚的清潔，保持皮膚的干燥。對(duì)于容易出汗或者大小便失禁的患者要注意及時(shí)清理其汗液和排泄物，避免皮膚長(zhǎng)期處于潮濕狀態(tài)而導(dǎo)致破損，潰爛形成褥瘡。②要保持床單位的清潔干燥，及時(shí)清理床上的皮屑和其他碎屑，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止由于摩擦而引起皮膚損傷。③要幫助患者每隔1 -2h改變一次體位，避免因?yàn)榫植块L(zhǎng)期受壓而導(dǎo)致機(jī)體缺血壞死。④對(duì)于骨骼的隆突出可以給予軟墊或防褥瘡圈保護(hù)，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行按摩，但切忌不可用力過(guò)猛而造成皮膚損傷。⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2.3 飲食的護(hù)理

MND患者隨著病情的進(jìn)展，活動(dòng)逐漸減少，胃腸道蠕動(dòng)相對(duì)減弱，消化吸收功能降低，且易發(fā)生便秘，因而應(yīng)多吃高纖維，溫和、無(wú)刺激的食物，如新鮮水果、蔬菜和全谷食物，在烹飪的時(shí)候應(yīng)盡量將蔬菜或肉類切碎或者剁成泥，使其更軟更爛，利于消化和吸收；宜多吃新鮮木瓜、菠蘿，這些食物是消化酶的最好來(lái)源；避免燒烤、煎炸食品、咖啡、碳酸飲料、橘汁、脂肪食品、面食、胡椒、馬鈴薯片、番茄以及辛辣等刺激性食品；食欲不佳者，應(yīng)少量多餐。目的在于減少腸胃的負(fù)擔(dān)，且能攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)；同時(shí)要避免吃太油膩的食物，因?yàn)橛椭Ａ粼谖钢械臅r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，很容易引起腹脹。對(duì)于晚期吞咽功能障礙的患者應(yīng)當(dāng)留置胃管，輔助進(jìn)食。對(duì)于鼻飼患者，鼻飼前應(yīng)檢查鼻胃管位置及刻度，并回抽，確保鼻胃管無(wú)移位；若回抽胃內(nèi)殘余量大于lOOml時(shí)，應(yīng)適當(dāng)推后鼻飼時(shí)間。鼻飼患者每次鼻飼量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間大于2h，同時(shí)鼻飼是應(yīng)抬高床頭30？-45？，利用地心引力的作用減少胃內(nèi)容物從擴(kuò)張的胃向食管反流，還可使口咽部分泌物向咽部聚集，以刺激吞咽減少口咽部感染的機(jī)會(huì)。[2]

2.4 康復(fù)的護(hù)理

對(duì)于可以活動(dòng)的患者，請(qǐng)患者及家屬共同參與活動(dòng)計(jì)劃的制訂，鼓勵(lì)其加強(qiáng)肌力和呼吸功能的鍛煉，每天進(jìn)行適量的床上活動(dòng)或者床邊活動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)其練習(xí)深呼吸及有效的咳嗽功能的鍛煉，并輔助進(jìn)行按摩，針灸等治療，根據(jù)訓(xùn)練結(jié)果、評(píng)估患者肌力情況，及時(shí)修訂訓(xùn)練計(jì)劃以便達(dá)到最佳訓(xùn)練效果，同時(shí)在活動(dòng)過(guò)程中對(duì)患者取得的成績(jī)要給予肯定和贊賞，增加患者的信心和配合程度。對(duì)于不能活動(dòng)的患者，幫助其進(jìn)行被動(dòng)的肢體康復(fù)鍛煉并配合按摩，針灸療法，從而減輕肢體僵硬和萎縮給患者帶來(lái)的身體和心理上的不適。同時(shí)由于患者抵抗力較差，注意做好防寒好保暖工作，避免感冒，防止肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 氣道的護(hù)理

2.5.1 呼吸機(jī)使用的管理

大部分MND患者晚期都會(huì)出現(xiàn)呼吸肌麻痹或衰竭，從而導(dǎo)致呼吸停止而死亡。因此當(dāng)患者感到胸悶或者呼吸費(fèi)力時(shí)應(yīng)當(dāng)給予氧療或者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，當(dāng)上述措施均不能改善時(shí)需行氣管插管或者氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助呼吸，來(lái)幫助患者的進(jìn)行人工的輔助通氣。①當(dāng)呼吸機(jī)出現(xiàn)峰壓過(guò)高時(shí)，提示患者可能出現(xiàn)痰堵，或者呼吸機(jī)管路不暢通或堵塞；此時(shí)應(yīng)及時(shí)找出原因并處理，恢復(fù)呼吸機(jī)的正常工作模式。②當(dāng)呼吸機(jī)出現(xiàn)峰壓過(guò)低時(shí)，提示呼吸機(jī)管路漏氣或者脫落；此時(shí)應(yīng)找出漏氣原因，重新連接好管路，必要時(shí)重新更換呼吸機(jī)管路。③呼吸機(jī)管路每周更換一次，如有污染時(shí)隨時(shí)更換；避免呼吸機(jī)管路平面的位置過(guò)高，防止管路中的冷凝水時(shí)反流，發(fā)生誤吸。④每班檢查氣管導(dǎo)管的氣囊的壓力，保持壓力維持在20 - 30cmH20；定時(shí)放松氣囊，防止氣管食管瘺的發(fā)生。⑤根據(jù)患者的痰液的性質(zhì)和量，控制好呼吸機(jī)濕化度，定時(shí)添加濕化水，防止患者痰液粘稠堵塞氣道，同時(shí)避免呼吸機(jī)的損壞。

2.5.2 保持氣道的通暢

當(dāng)MND患者合并有肺部感染時(shí)，由于患者的咳嗽反射減退，氣道分泌物增多易引起氣道堵塞，窒息死亡。因此應(yīng)給予機(jī)械吸痰，幫助患者及時(shí)清理氣道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道的通暢。①吸痰的指征：用聽(tīng)診器可聽(tīng)到肺部有濕啰音；聽(tīng)到患者發(fā)出痰鳴音；或者患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，面色及口唇紫紺，心率下降等都是需要吸痰的指征。②正確的吸痰方式：吸痰前加大氧流量2min，改善缺氧情況；吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，先吸氣管內(nèi)的痰液，再吸口腔內(nèi)的痰液，不可顛倒，以免引起感染；每次吸痰不超過(guò)15s，吸痰的過(guò)程中密切觀察患者的面色及口唇顏色，血氧飽和度及心率等生命體征等變化的情況，若出現(xiàn)心率下降，血氧飽和度持續(xù)下降，面色口唇紫紺應(yīng)立即停止吸痰，并加大氧流量通知醫(yī)生進(jìn)行下一步處理；吸痰后再次加氧2 min。

3.小結(jié)

MND是一個(gè)病程漫長(zhǎng)且呈進(jìn)行性加重的疾病，且預(yù)后差；因此對(duì)MND患者在住院期間進(jìn)行整體護(hù)理，并進(jìn)行長(zhǎng)期身體心理評(píng)估顯得尤為重要。在對(duì)患者的病情，生命體征進(jìn)行密切的觀察與監(jiān)測(cè)的同時(shí)，也需要對(duì)患者及其家屬的生理，心理進(jìn)行良好的評(píng)估，增強(qiáng)其自信心。同時(shí)護(hù)理人員正確的護(hù)理方法和有效的護(hù)理措施都能有效的改善患者的生活質(zhì)量，并能減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。加強(qiáng)心理護(hù)理，提高配合程度

參考文獻(xiàn)

[1] 王自然，李剛.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的研究進(jìn)展，醫(yī)學(xué)綜述，2000，11（6）：500 - 502.

[2] 程艷爽，王建榮.鼻飼病人易發(fā)誤吸的原因及預(yù)防研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2004，13（8）：618 - 619.