老年2型糖尿病患者并發無痛性心肌梗死30例臨床分析

左艷茹

老年2型糖尿病（T2DM）患者，病程較長，病因復雜。高血糖是心血管疾病最重要的危險因素之一。2型糖尿病患者在發生心肌梗死（AMI）時胸痛的發生率較非2型糖尿病（NT2DM）患者低。患者無典型胸痛癥狀，常見癥狀有上腹部堵悶、不適，惡心、嘔吐，胸悶、憋氣，低血壓狀態、休克，心悸、心律失常，腦卒中等，或出現異位疼痛，如腹痛、牙痛、下頜痛、肩臂痛、足趾痛等，或無癥狀，心電圖發現心肌梗死圖形，但多數改變延遲，上述心肌梗死即為無痛性急性心肌梗死（PAMI）[1]，在臨床上容易被忽略而造成誤診、漏診，貽誤治療，同時影響預后。

1、資料和方法

1.1 一般資料 選擇2005年～2010年在我院內科住院確診的60歲以上老年急性心肌梗死患者60例。其中2型糖尿病患者并發急性心肌梗死患者30例，為觀察組（T2DM組），男20例，女10例，年齡61～80歲，平均年齡66歲。糖尿病病程5～18年，入院時空腹血糖8.8～21.6mmol/L，同期住院的非2型糖尿病的老年急性心肌梗死患者30例，作為對照組（NT2DM組），其中男21例，女9例，年齡62～80歲，平均年齡67歲，住院前后血糖均在正常范圍內，兩組患者治療方案，心臟功能均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 診斷標準 T2DM的診斷參照1999年WHO分類標準[2]，AMI的診斷符合中華醫學會心血管分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》制定的診斷標準[3]。T2DM組的2型糖尿病均在發病前得到確診，而NT2DM組在AMI的恢復期復查空腹及餐后2h血糖除外糖尿病。

1.3 研究方法 觀察兩組患者AMI時主要臨床表現、心電圖及并發癥的發生、病死率。

1.4 統計學處理 計數資料以例數和百分數表示，組間比較采用X2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義（見表）。

2 結果

兩組患者主要臨床表現、心電圖、并發癥及病死率顯示：老年T2DM患者出現AMI時，其臨床表現為典型胸痛者較少，無痛型居多，占56.7%，多以呼吸困難，惡心、嘔吐，異位痛為主，PAMI發生率顯著高于NT2DM組（P<0.05）。T2DM組發生非ST段抬高型AMI的患者較NT2DM組明顯增多，其并發癥、病死率亦較NT2DM組明顯增高（P<0.05）。

3 討論

分析老年T2DM患者易并發PAMI的原因有以下幾點：①糖尿病患者糖蛋白代謝紊亂，心臟自主神經損傷，交感及迷走神經纖維增厚、斷裂，神經纖維數目減少，可以減弱甚至中斷痛覺沖動的傳入，因此疼痛發生延遲；②糖尿病患者集聚了冠心病的多種危險因素，如肥胖、高血壓、高血脂等，可加速冠脈多支血管硬化，易合并冠心病，發生心肌梗死時如側支循環建立不良，缺氧的心肌處在頓抑或冬眠狀態，對疼痛感覺遲鈍，而發生PAMI；③心梗發生并發癥，尤其是休克、嚴重心力衰竭、心律失常、腦卒中時，其疼痛被并發癥的嚴重癥狀掩蓋，造成無痛假象；④老年人自身心臟自主神經變性，痛閾增高，敏感性、反應性差也是PAMI的原因之一；⑤心肌梗死部位，心臟下壁靠近膈面，支配二者的神經節基本臨近于脊髓的同一斷面上，因此下壁心肌大面積壞死變性時刺激到膈肌，出現惡心、嘔吐，同時由于缺血缺氧，迷走神經反射使壞死心肌受刺激，亦可引起惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，臨床上易誤診。

總之，老年2型糖尿病患者易合并無痛性急性心肌梗死，其癥狀不典型，易造成誤診、漏診，病死率高，危險性大，因此老年2型糖尿病患者就診時應及時進行全導聯心電圖，血流動力學以及心肌酶學檢查，及時處理各種并發癥。同時，盡早發現糖尿病，積極治療，嚴格控制血糖，以防心血管并發癥出現，提高對無痛性急性心肌梗死誘因及發病特點的認識，有利于預防和早期明確診斷無痛性急性心肌梗死，對降低病死率，改善預后有重要意義。

參考文獻

[1]王士雯、錢方毅 老年心臟病學[M]. 2版 人民衛生出版社 2002：920

[2]錢榮立摘譯 關于糖尿病的新診斷標準與分型[J]. 中國糖尿病雜志2000，8（1）：5-6

[3]中華醫學會心血管病學分會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725