以呃逆為首發癥狀的延髓背外側綜合征1例

1.臨床資料

患者，男性，32歲。因呃逆1wk入院。患者于1wk前因情緒波動后出現頻繁呃逆，同時伴有惡心、嘔吐、眩暈，行走似醉酒步態，向左傾斜，經用阿托品，安定及利多卡因治療未見好轉而入院。查體：T 36.4℃，P 88次/min，R 18次/min，BP 17.5/10.5kPa，神志清楚，語言流利，扶入病室，查體合作，左側Horner征陽性，左上肢肌力V級，右下肢輕癱試驗陽性，四肢肌張力正常，右偏身痛覺減退，左手輪替試驗陽性，左跟膝脛試驗不準，閉目難立征陽性，病理征未引出，頸軟，心肺，腹均無異常。核磁共振報告：延髓背部外側部梗塞，診斷左側延髓背部外側綜合征。經給予甘露醇降顱壓，脈栓通擴血管治療，呃逆逐漸緩解，行走自如，但遺有左瞳孔略縮小左顏面部少汗。

2.討論

呃逆的反射中樞位于第3～5頸髓節段，傳入神經是迷走神經、膈神經及第6～12胸交感神經的向心纖維；傳出神經是膈神經和支配聲門及呼吸輔助肌的離心纖維。有資料認為腦血管疾病患者的呃逆，在病初就出現主要見于延髓附近病變，如延髓背外側綜合征、腦干出血、腦室出血和小腦出血等。延髓外側綜合征是由延髓外側動脈閉塞引起的。延髓外側動脈主要是指小腦后下動脈的延髓支。由于小腦后下動脈支的分布區有一定的變異性，并且供應延髓背外側的分支很多、來源不同，故血管閉塞時梗塞可以發生在延髓的外側部、后部或兩者均受累，其中以延髓下段外側部最常受累。此區域內有：①疑核、迷走神經背核、弧束核、前庭外側核以及三叉神經脊束核等神經核團；②脊髓丘腦束、三叉神經束、繩狀體、橄欖小腦束和紅核脊髓束等纖維束；③有網狀結構及行走于網狀結構中的自主神經，其中以交感神經纖維為主。該病例：①由于影響到前庭神經核，出現眩暈和惡心嘔吐等前庭神經刺激癥狀；②繩狀體受累出現同側肢體小腦共濟失調體征；③至瞳孔的下行交感神經纖維受阻斷，出現同側的Horner征；④已交叉的脊髓丘腦束和未交叉的三叉神經束（核）均在病損區內因而有同側面部及對側軀體的交叉性淺感覺障礙；⑤病變在錐體交叉以上，側肢癱在對側；⑥病變刺激迷走神經背核出現頑固性呃逆。故治療呃逆應找出病因，在積極治療原發病的基礎上進行。