500份內科護理記錄單缺陷及措施

【摘要】目的：內科護理記錄單中存在缺陷應對措施。方法：從內科出院病歷中隨機抽取500份病歷，根據具體的護理記錄詳細分析其中存在的問題，并進行歸類、總結，制定相應措施。結果：護理記錄單存在醫護記錄不一致，護理問題無限續記錄，護理記錄單缺乏客觀性、準確性、及時性和完整性等問題。故結果規范護理記錄單的書寫，以保證護理記錄的完整和準確，對加強護理記錄單的檢查和指導具有的作用。

【關鍵詞】內科護理記錄 缺陷 應對措施

護理記錄單是病歷的重要組成部分，作為可復印的客觀資料，根據患者自身的病情以及對癥醫囑治療，詳細客觀統計患者住院期間所接受的護理記錄。且護理記錄集中統計了患者的生理、心理以及治療護理全過程，統計著患者病情變化情況，具有法律效力，發生醫療、護理糾紛事故，護理記錄單是一個重要的憑證。因此注意提高護理記錄的書寫質量，對于提高醫療護理水平具有相當重要的意義。分析我院從2013年1月到2013年12月中的500份護理記錄單，總結其中存在的缺陷情況如下：

1對象與方法

1.1研究對象

分析我院病案室從2013年1月到2013年12月內科出院出院500份病歷。

1.2方法

護理部門組織各科室的護士長逐項檢查每分護理記錄內容，任何核查具體的護理措施以及病情觀察記錄情況是否完整、連續、準確以及及時，統計醫護記錄時間與患者病情是否相符，檢查書寫中是否存在涂改情況。

1.3評分標準

根據中國人民解放軍編寫的醫療護理技術操作常規標準，以及相關護理規范要求的護理文書要求，認真檢查每份病例情況，并根據規范要求逐項扣分，判定標準劃分為甲乙丙三級，評分高于90分，則判定為甲級；評分為80～90分，為乙級；評分小于80分，判定為丙級。

2結果

所接受檢查的500分病歷中，甲級護理記錄單432分，占86.4 %，乙級護理記錄單46分，占10.2 %，丙級護理記錄單17分，占3.4%。

3存在缺陷分析

3.1護理記錄單連續性差是針對病人的具體情況動態、連續、全過程的記錄病情、病人主訴及處理情況。如上一班次病人出現的病情變化后采取的治療和護理措施，在下一班次時要注意對患者治療過程出現的任何反應以及變化情況進行詳細記錄，也可采用多班記錄的方法。而在具體的工作中，一些護理人員僅是按照規定的頻率進行檢查，忽略了關注患者身體的動態變化情況，此項內容占29.3%。

3.2病情記錄過于簡單，若記錄不完整未詳細統計患者的身體情況以及臨床癥狀，應在醫囑要求下給予患者實施必要的利尿、吸氧等對癥治療，詳細統計患者的吸氧流量情況，醫護人員因并未詳細統計吸氧流量情況，用藥后觀察患者癥狀無明顯變化。主要是分析因這些醫護人員缺乏觀察力，未仔細觀察用藥治療效果或未詳細記錄病情內容，所占比例為11.7%。

3.3存在輕記錄重視操作等情況。傳統的醫護模式只注重操作，對護理記錄的重視程度不夠，或在記錄過程中不能及時反映操作時間等情況，一些醫護人員多是在操作結束后再次回憶性記錄，這樣容易出現記憶不清，存在記錄模糊的情況。在記錄過程中，病情觀察、護理措施、護理評價存在記錄不完善或漏記情況，如氣管插管病人吸痰后未記錄痰液的性質、顏色及量；高熱病人采取降溫措施后未記錄體溫及病人的狀況此項內容占21.3%.

3.4法律意識淡薄，自我保護意識淡薄。受傳統觀念的影響，認為醫護人員主要職責是執行醫囑要求，給予患者良好的護理服務，不須重視書寫質量。這樣導致醫護人員對護理記錄書寫情況認知不足。部分護士在書寫時多處涂改，住院天數寫錯，病人的住院號、ID號寫錯，藥物過敏未記錄等，或在其他人記錄后面添加內容或整頁護理記錄單用同一個筆跡記錄，包括別人的簽名，此項內容占30.1%。

4改善措施

4.1醫護人員需要提高自我的法律意識認知以及自我安全防范意識認知，消除認知盲區，并注意規范具體的護理書寫質量。醫護人員應該明白護理書寫直接影響著護理質量水平，明確護理記錄單的現實意義，并以此在護理事故發生后，評價醫療技術水平以及服務質量水平的優劣。因此，有必要加強對醫護人員的法制意識的培養，規范自我的操作行為。

4.2組織醫護人員進行業務培訓學習，養成其嚴謹的工作作風和實事求是的科學態度，觀察醫護人員的護理水平，并注意叮囑交接班人員明確患者身體情況。告知醫護人員觀察患者的病情的內容、方法，防止因護理記錄不完善而出現不必要的護患糾紛。

4.3嚴格貫徹落實上述方法，提高護理人員對護理記錄的重要性認知，提高護理書寫質量水平，有利于提高醫療服務水平。

參考文獻：

[1]衛生部醫政司《醫療事故處理》及配套文件匯編[M]，北京；中國法律出版社，2002：3.

[2]李月琴.護理文書存在的問題及對策[J]，護理研究，2006，4（6）；1678-1680.

[3]張長英，楊曉林，何文祥.規范病歷護理護理記錄存在的問題[J].護理研究，2004，18（2），263-264.