醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵點分析

摘 要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進一步深入，國家對公立醫(yī)院的財務(wù)會計制度也隨之進行了改革，實施全面預(yù)算管理成為提升醫(yī)院財務(wù)管理水平的重要手段。文章揭示了當前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的主要問題，通過對公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理基礎(chǔ)和關(guān)鍵點的分析，強調(diào)細化科室級別的預(yù)算管理，達到提高醫(yī)療服務(wù)效率、降低就醫(yī)成本的目的。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算管理、基礎(chǔ)、關(guān)鍵點

中圖分類號：F234 文獻標識碼：A 文章編號：1006-8937（2014）33-0138-02

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進一步深入，公立醫(yī)院運行的外部環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，國家對公立醫(yī)院的財務(wù)會計制度也隨之進行了改革，實施全面預(yù)算管理成為提升醫(yī)院財務(wù)管理水平的重要手段。2006年6月衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，要求“建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等管理制度。單位一切收入、支出必須全部納入預(yù)算管理”，明確規(guī)定了醫(yī)院預(yù)算管理的程序和范圍。2009年3月國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》、2010年2月衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中均強調(diào)要嚴格預(yù)算管理，加強成本核算與控制。2012年1月1日起新《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》在全國執(zhí)行，《醫(yī)院財務(wù)制度》第十條明確規(guī)定“醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度”。這一系列改革充分體現(xiàn)了實施全面預(yù)算管理的重要性和特殊性。

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的最終目標是保障全體國民獲得基本醫(yī)療保障，對于國家層面，需要少投入、多辦事；對于醫(yī)院層面，財政的政府撥款遠遠不足以維持醫(yī)院的日常運行，更不談支撐醫(yī)院的長遠發(fā)展所需要的各項投資。新形勢下公立醫(yī)院已經(jīng)成為經(jīng)營相對獨立、競爭性強的市場實體，同時，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)要求醫(yī)院不以贏利為目的。

面對這兩種相對矛盾的現(xiàn)實環(huán)境，醫(yī)院過去那種粗放式的管理方式已不再適應(yīng)改革的要求，只有通過實施全面預(yù)算管理，圍繞長遠規(guī)劃和當年計劃，將有限的社會資源進行高效配置，努力提高醫(yī)療服務(wù)效率，才能在維持醫(yī)院發(fā)展的同時不斷降低就醫(yī)成本，實現(xiàn)政府部門對公立醫(yī)院所要求的經(jīng)營效果。可以說，全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院的開展和深化，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深入發(fā)展的必然結(jié)果。特別要注意的是，《醫(yī)院財務(wù)制度》第16條提出“醫(yī)院要加強預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核，并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標實現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等一并作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核的重要內(nèi)容。逐步建立與年終評比、內(nèi)部收入分配掛鉤機制”，確定了預(yù)算管理在成本控制中的指導(dǎo)地位。此外，新《醫(yī)院財務(wù)制度》還首次對成本的核算對象、成本的分攤方法、成本的歸集流程進行了明確規(guī)定，為預(yù)算管理提供了數(shù)據(jù)支持。由此可見，醫(yī)院預(yù)算管理已不是傳統(tǒng)意義上的簡單規(guī)劃，應(yīng)與成本控制、績效考核等相結(jié)合，形成完整的財務(wù)管理體制。

1 醫(yī)院現(xiàn)行預(yù)算管理中存在的問題

雖然現(xiàn)階段大型公立醫(yī)院已認識到預(yù)算管理的重要性，也對預(yù)算管理有了一些探索，但應(yīng)該承認很多公立醫(yī)院的預(yù)算管理是不完善的，距離真正意義上的全面預(yù)算管理還有較大差距。主要體現(xiàn)在以下幾方面。

1.1 預(yù)算體系上的問題

一個完整的預(yù)算管理體系，應(yīng)該包括預(yù)算的組織結(jié)構(gòu)、預(yù)算內(nèi)容、預(yù)算的編制、預(yù)算的控制和差異分析、預(yù)算的考評與激勵等方面的內(nèi)容。現(xiàn)有的預(yù)算體系不完整主要表現(xiàn)：有組織結(jié)構(gòu)，但未對其職責進行界定；通常缺乏有效的預(yù)算控制和考核評價手段，預(yù)算執(zhí)行僅僅局限于在職能部門費用報銷上的把關(guān)；預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與績效考核不掛鉤，無法調(diào)動人員的積極性。

1.2 預(yù)算內(nèi)容上的問題

大多數(shù)公立醫(yī)院往往忽視了資本預(yù)算和財務(wù)預(yù)算的編制，只編制了業(yè)務(wù)預(yù)算中的收支預(yù)算，其中：一般比較重視收入預(yù)算，但對于支出預(yù)算、特別是成本預(yù)算方面，由于成本的基礎(chǔ)核算比較差，核算口徑過于粗略，沒有進行科室級別的全成本核算，只能編制費用預(yù)算而編制不出真正意義上的成本預(yù)算。業(yè)務(wù)預(yù)算中采購預(yù)算、庫存預(yù)算等一般都未涉及到。而且，預(yù)算編制的方法單一，參數(shù)設(shè)計不科學，不能科學反映醫(yī)院實際情況、醫(yī)療市場的變化和競爭對手的行為。

1.3 預(yù)算程序上的問題

預(yù)算要么無調(diào)整、缺乏應(yīng)變，要么變更程序簡單、隨意增加，容易導(dǎo)致預(yù)算松弛，失去意義；預(yù)算的監(jiān)督控制制度不完善，一般審計部門未對預(yù)算執(zhí)行的真實性和合法性進行審計與監(jiān)督；預(yù)算的結(jié)果未反饋到績效考核，缺乏考核環(huán)節(jié)。

1.4 預(yù)算工具上的問題

大多數(shù)公立醫(yī)院沒有使用專門的預(yù)算管理軟件，手工為主，與其他信息系統(tǒng)之間無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。而醫(yī)院預(yù)算涉及部門多、數(shù)據(jù)量大，手工計算耗費時間長、準確率不高，更無法做到實時控制和分析。

1.5 預(yù)算意識上的問題

員工對預(yù)算的參與意識淡漠，片面地理解為預(yù)算是財務(wù)部門的任務(wù)，沒有把預(yù)算提升到醫(yī)院戰(zhàn)略的高度，預(yù)算很容易簡化成一系列財務(wù)報表的堆積，只是滿足衛(wèi)生管理部門上報資料的要求，與醫(yī)院管理的關(guān)系不大。

2 醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)

針對上述在醫(yī)院預(yù)算工作中暴露出來的問題，對于醫(yī)院來說，要想構(gòu)建一個完整的全面預(yù)算管理體系，必須首先做好以下基礎(chǔ)工作。

2.1 全面預(yù)算管理思想的深入

全面預(yù)算管理與其說是一種方法或者技術(shù)，不如說是一種管理思想。要想在醫(yī)院取得推行預(yù)算管理的成功，首先是爭取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視和理解，有決心下大力氣推行全面預(yù)算管理；其次是在所有員工中樹立“全面預(yù)算管理”的基本理念，充分理解其全員、全額、全程的特點，了解個人和所處的部門在醫(yī)院預(yù)算管理體系中的責任和權(quán)力，明確具體的工作流程和工作要求，形成全員參與、全面覆蓋、全程跟蹤、全方位控制的預(yù)算運行機制。

2.2 細化會計核算工作

嚴格按照新《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》的規(guī)定，設(shè)置和使用會計科目，組織醫(yī)院會計核算，特別是成本核算需按規(guī)定的原則和程序來歸集和結(jié)轉(zhuǎn)，建立包含科室級別成本核算的全成本核算體系。預(yù)算項目的很多基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源于會計核算數(shù)據(jù)，特別是成本核算數(shù)據(jù)，從某種意義上而言，一個醫(yī)院財務(wù)核算、尤其是成本核算的精細程度，決定了全面預(yù)算的準確程度。

2.3 預(yù)算管理模式的選擇

根據(jù)醫(yī)院、科室所處的市場生命周期階段和當期發(fā)展重點來選擇合適的預(yù)算管理模式，如興起期間多采取以資本投入為核心的預(yù)算管理模式，成長期間多采取以銷售為核心的預(yù)算管理模式；成熟期間多采取以成本或者收支結(jié)余為核心的預(yù)算管理模式；衰退期間多采取以現(xiàn)金流量為核心的預(yù)算管理模式。實際工作中，由于各種預(yù)算管理模式強調(diào)的內(nèi)容和側(cè)重點有所不同，各有利弊，通常會綜合考慮，具體運用，共同構(gòu)成醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系。

2.4 歸口管理

明確組織結(jié)構(gòu)，清產(chǎn)核資，摸清家底，弄清醫(yī)院所掌握的資源數(shù)量、質(zhì)量及其分布，并按照醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)特點和管理要求設(shè)置歸口管理，本著“誰負責，誰管理”的原則，在預(yù)算編制時，各部門向歸口部門申報需求，歸口管理部門除了負責編制本部門的預(yù)算外，還負責匯總編制歸口管理的預(yù)算。以三甲醫(yī)院為例，一般會設(shè)置為人事處負責人力資源發(fā)展規(guī)劃和人員經(jīng)費支出；藥劑科負責藥品采購和管理；設(shè)備處負責設(shè)備和物資采購和管理；總務(wù)處負責辦公用品等采購和管理以及零星維修改造；基建科負責基建工程；醫(yī)務(wù)處負責醫(yī)療技術(shù)部門的業(yè)務(wù)量；科研處負責科研收入及經(jīng)費支出等。

2.5 預(yù)算編制方法的選擇

按照實施預(yù)算管理的目的，在編制預(yù)算時必須結(jié)合具體部門、單位的實際情況，對不同的經(jīng)濟內(nèi)容采用不同的預(yù)算編制方法。如人員經(jīng)費、材料消耗等可按定額計算法，福利、保險等國家規(guī)定的項目可按標準預(yù)算法，工會經(jīng)費、折舊等可按比例計算法，項目支出等可按比較分析法，會議費、勞務(wù)費等可按估計預(yù)算法。由于具體情況不同，對同一個預(yù)算項目不同科室可采取不同的預(yù)算編制方法。

2.6 預(yù)算管理信息系統(tǒng)的建立

在現(xiàn)有醫(yī)院數(shù)字化管理的基礎(chǔ)上，建立一套預(yù)算管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院現(xiàn)有的信息管理系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、影像傳輸與存儲系統(tǒng)、財務(wù)核算系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、辦公系統(tǒng)等多種信息系統(tǒng)相互建立開放端口，使用電子技術(shù)完成預(yù)算數(shù)據(jù)的共享、采集、處理和分析。

2.7 規(guī)范基礎(chǔ)信息

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和管理要求設(shè)置預(yù)算項目，為了適應(yīng)非財務(wù)人員方便理解，所以預(yù)算項目設(shè)置不一定與會計科目相同，但為了便于數(shù)據(jù)的統(tǒng)一和共享，預(yù)算項目與會計科目應(yīng)建立一定的聯(lián)系，需制定預(yù)算項目與會計科目的對照表。同時，為了將預(yù)算的核算單位和會計核算的核算單位統(tǒng)一起來，預(yù)算的核算單位（包含部門編碼和名稱）應(yīng)與會計核算的核算單位一致。注意在編碼上應(yīng)預(yù)留發(fā)展余地，且保持相對穩(wěn)定（方便對比分析）。

3 醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的關(guān)鍵點

醫(yī)院全面預(yù)算由業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、財務(wù)預(yù)算等三部分組成，其中業(yè)務(wù)預(yù)算和資本預(yù)算是財務(wù)預(yù)算的數(shù)據(jù)支持，只要前二者編制完整準確，后者只是技術(shù)問題。由于財政補助收支和其他收支的業(yè)務(wù)量在醫(yī)院整體收支中所占比例非常小（一般在1%～5%，個別醫(yī)院基本也小于10%），對于醫(yī)院來說，業(yè)務(wù)預(yù)算中重點在于醫(yī)療收入預(yù)算、醫(yī)療成本預(yù)算等方面。

全面預(yù)算是執(zhí)行戰(zhàn)略過程中進行管理的基準和參照。醫(yī)院的年度計劃需要分解到各部門，同樣，醫(yī)院級預(yù)算管理目標應(yīng)進行合理分解，并層層落實到科室，形成科室級預(yù)算管理任務(wù)，具體關(guān)系如圖1所示。因此，科室級預(yù)算管理成為醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的關(guān)鍵。新《醫(yī)院財務(wù)制度》要求有條件的醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)項目、病種為對象進行成本核算，對應(yīng)級次的預(yù)算管理也可以參照同樣的原則繼續(xù)延伸。

3.1 科室預(yù)算管理指標體系

對于科室，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院級別預(yù)算管理的目標，確定預(yù)算指標。分解目標的主要考慮因素如下：

①科室自身發(fā)展程度因素：科室人力資源（人員結(jié)構(gòu)等）和物力資源（病床投入、設(shè)備投入等）；經(jīng)營狀況、技術(shù)水平、市場份額、所承擔的管理職能等。

②科室的專業(yè)特點因素：在醫(yī)院經(jīng)營過程中，很多因素導(dǎo)致科室間服務(wù)量、經(jīng)濟收入增長幅度不一樣，其差異容易造成員工個人收入增長幅度不一，尤以臨床科室與醫(yī)技科室之間、內(nèi)科科室與外科科室之間較為明顯。

③科室長遠發(fā)展因素：為了兼顧醫(yī)院的長遠發(fā)展，還應(yīng)考慮預(yù)算重點業(yè)務(wù)發(fā)展所需的投資，包括引進人才、人力儲備、設(shè)備投資、合作計劃、對外宣傳等。

3.2 基于因素分析調(diào)整的科室收入預(yù)算

科室收入由醫(yī)療收入和藥品收入組成，二級核算時區(qū)分分門診和住院兩塊，也可按核算要求繼續(xù)下設(shè)多級明細收入科目，傳統(tǒng)上根據(jù)單次收入水平和工作量進行估算。實際工作中，科室應(yīng)正確測算各種影響因素對醫(yī)療收入的影響程度，在科室醫(yī)療收入估算中加入調(diào)整系數(shù)。要考慮的影響因素主要有：

①預(yù)算年度內(nèi)國家有關(guān)政策的影響，如醫(yī)療制度改革、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的實施、物價部門調(diào)整醫(yī)療收費和藥品價格等。

②預(yù)算年度內(nèi)專業(yè)領(lǐng)域變化的影響，如診療方案的更新、新藥的出現(xiàn)等。

③預(yù)算年度內(nèi)科室發(fā)展計劃的影響，如新增病床或新設(shè)病區(qū)、新進大型醫(yī)療設(shè)備、骨干人才流動、對外合作、計劃進行的大型修繕等。

另外，還要考慮折扣、折讓、醫(yī)保扣款等各種因素，有些直接影響醫(yī)療收入，有些雖不影響醫(yī)療收入總額，但會對現(xiàn)金流入發(fā)生影響。

3.3 引入標準成本概念的科室成本預(yù)算

在業(yè)務(wù)科室實施全成本核算的基礎(chǔ)上，按照成本費用的預(yù)算內(nèi)容，以成本會計為主要方法，對醫(yī)院近三年的歷史數(shù)據(jù)和行業(yè)標桿水平進行分析，結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略計劃和管理目標，將其分解為各項費用指標，預(yù)定消耗定額、費用定額、人員定額，在此基礎(chǔ)上建立比現(xiàn)有水平優(yōu)化但又有實現(xiàn)可能的標準成本體系。根據(jù)科室任務(wù)和標準成本完成科室級別預(yù)算。對于分攤過來的管理費用，要求行政后勤部門根據(jù)它所承擔的工作職能，通過定額、定項管理的辦法來核定費用支出，通過項目改進的方法來節(jié)約成本，強調(diào)費用的合理開支，減少浪費。

在預(yù)算執(zhí)行中，按照“有預(yù)算不超支，無預(yù)算不開支，預(yù)算項目間不調(diào)劑”的原則，嚴格控制成本費用開支水平。建立成本費用責任追究制，落實各個部門成本費用責任，制定相應(yīng)的獎懲措施，比較分析實際成本與成本限額之間的成本差異。同時，考慮科室收入變動的影響，按照成本性態(tài)進行分類，對與收入相關(guān)的變動成本進行分析，分析差異的合理性。

4 結(jié) 語

總之，在市場經(jīng)濟條件下實施全面預(yù)算管理，是提高公立醫(yī)院核心競爭力的重要手段。公立醫(yī)院不僅要重視開源，還要考慮節(jié)流，不斷加強預(yù)算管理和成本控制，促進醫(yī)院和衛(wèi)生事業(yè)的長足發(fā)展。

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