靜脈留置針在兒科門(mén)診輸液室的應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0371-02

留置針是由先進(jìn)的生物材料制成的套管針，較以往的鋼針有明顯的優(yōu)點(diǎn)，型號(hào)多，質(zhì)地軟，無(wú)害及低刺激性，副作用少，可保留和搬動(dòng)，便于活動(dòng)，安全可靠，可減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，現(xiàn)已廣泛被患者接受，尤其是小兒，為臨床用藥，輸血，手術(shù)等提供了極大的方便和快捷，并為搶救患者提供了良好可靠地靜脈通路，值得臨床的廣泛推廣和應(yīng)用。

小兒靜脈穿刺是兒科門(mén)診患兒輸液的一大難題，對(duì)于日均承擔(dān)超過(guò)1000人次以上患兒輸液的專業(yè)兒科輸液室，護(hù)士每日的工作量和工作壓力是超負(fù)荷的，為了提高本科護(hù)士的工作效率，保護(hù)患兒血管，減輕患兒反復(fù)穿刺的痛苦，我院兒科輸液室于2012年10月開(kāi)設(shè)專門(mén)的留置針輸液區(qū)域，對(duì)于使用高滲性藥物，如甘油果糖，10%葡萄糖酸鈣以及使用化療藥物的患兒規(guī)定使用留置針輸液；對(duì)于月齡小于10個(gè)月（特別是月齡小于3個(gè)月）的患兒建議家長(zhǎng)選擇留置針輸液；對(duì)于特殊疾病如燙傷、抽搐的患兒以及病程較長(zhǎng)需要長(zhǎng)時(shí)期輸液的患兒如毛細(xì)支氣管炎、氣管炎、肺炎、肛周膿腫等均建議家長(zhǎng)選擇留置針輸液；對(duì)于Q8H、Q12H用藥的患兒也建議家長(zhǎng)選擇留置針輸液；進(jìn)入秋冬季，由于腹瀉患兒增多，輸注3：2：1液的患兒比例大幅增加，由于10%氯化鉀注射液也為高危藥物，靜脈滴注濃度較高，輸液時(shí)易刺激靜脈內(nèi)膜引起疼痛，如果使用鋼針輸液極容易引起靜脈外滲，熟稱“腫包”，由于患兒輸液通常“一病多陪”，往往引起不必要的糾紛，故使用10%氯化鉀輸液的患兒推薦家長(zhǎng)選擇留置針輸液。

1 應(yīng)用

1.1 留置針的選擇

留置針品牌型號(hào)多，我科選擇德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的24G英全康適兒安全留置針（防止針刺傷），因?yàn)樵叫⌒吞?hào)的留置針進(jìn)入血管后飄泊在血管中，能減少機(jī)械性摩擦及對(duì)血管內(nèi)壁的損傷，從而降低機(jī)械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生。

1.2 穿刺靜脈的選擇

臨床對(duì)小兒穿刺靜脈的選擇需謹(jǐn)慎，因?yàn)樾貉芗?xì)，穿刺難，不合作，易脫落，難觀察等諸多因素，常首選頭皮靜脈，其中又以額正中靜脈為最佳選擇，其易固定牢靠，好觀察，不易受涼，操作、用藥方便，不受睡覺(jué)時(shí)翻身的影響。臨床上不主張選擇下肢靜脈，因?yàn)橄轮o脈瓣多，遠(yuǎn)離心臟，血流緩慢，易發(fā)生靜脈炎。對(duì)于使用化療藥物的患兒禁止選擇頭皮靜脈，也盡可能不選擇下肢靜脈。

1.3 穿刺方法

一般選用患兒頭部或手部淺靜脈，穿刺部位用碘伏消毒兩遍，范圍8CM*8CM，中間留出待干時(shí)間，如果選擇頭皮靜脈則應(yīng)剃凈穿刺部位周圍的頭發(fā)，穿刺過(guò)程中尋求家長(zhǎng)的幫助以便更好地固定患兒，穿刺方法同靜脈輸液，操作者進(jìn)針見(jiàn)回血后降低穿刺高度再沿血管前行2MM左右，此時(shí)針芯停止向前移動(dòng)，以避免刺破血管，單手放管（右手的拇指和食指捏住針翼將外套管沿血管走向緩慢向前推進(jìn)至根部，再拔出針芯，針眼外用3M無(wú)菌透明敷貼黏貼，再貼上愛(ài)心貼，最后以3M無(wú)紡布膠帶纏繞，最后右操作者寫(xiě)上穿刺時(shí)間和簽名。

1.4 留置時(shí)間

本科室規(guī)定留置時(shí)間為4天，因?yàn)榱糁脮r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血管通透性增加，有可能導(dǎo)致液體滲漏，從而引起導(dǎo)管堵塞或脫出；留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易引起靜脈炎。

1.5 并發(fā)癥及預(yù)防

1.穿刺失敗：原因：選擇血管不當(dāng)，送套管時(shí)動(dòng)作過(guò)猛，刺破血管；針尖進(jìn)入血管后見(jiàn)回血隨即停針，不敢再送，此時(shí)外套管還在血管外，導(dǎo)致套管在血管外卷曲而不能進(jìn)入血管。預(yù)防：應(yīng)熟練掌握操作技術(shù)，在操作前護(hù)士心理應(yīng)保持鎮(zhèn)定，合理選擇粗、直、彈性好的血管，正規(guī)留置針輸液的操作規(guī)程。

2.穿刺處皮膚發(fā)紅和靜脈炎：套管針留置時(shí)間越長(zhǎng)，靜脈炎發(fā)生率越高，故本科室規(guī)定留置針的最長(zhǎng)有效期為4天，為了更好地預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，應(yīng)熟練掌握留置針的操作規(guī)程，提高一次性穿刺的成功率，減少反復(fù)穿刺，合理安排輸液速度和滴速，嚴(yán)格無(wú)菌操作的原則，規(guī)定留置針有效期是4天，穿刺后妥善固定，合理使用棉球，以減少機(jī)械性刺激。

3.堵管：原因：沖封管不當(dāng)導(dǎo)致血液回流，過(guò)度活動(dòng)或哭鬧導(dǎo)致血液回流，配伍不當(dāng)導(dǎo)致藥液混合產(chǎn)生微粒，導(dǎo)管打折。預(yù)防：嚴(yán)格遵守正確的沖封管的原則，在輸液前及輸液結(jié)束后均進(jìn)行有效的正壓沖封管，用2ML的NS正壓封管即可。

4.藥物外滲：原因：藥物滲透壓或濃度高，藥物本身毒性大，輸液局部血管的舒縮狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，靜脈血管的通透性脆性等導(dǎo)致藥液外滲；或者由于操作者選擇血管不當(dāng)，穿刺點(diǎn)上方或下方有穿刺點(diǎn)，液體從原穿刺點(diǎn)滲出。預(yù)防：選擇材質(zhì)柔軟的德國(guó)貝朗的英全康適兒安全留置針，正確選用穿刺部位，對(duì)于特殊藥液如化療藥物輸注前選擇的靜脈需要保證24小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行過(guò)穿刺，并予嚴(yán)密觀察，輸注時(shí)每半小時(shí)巡視一次并記錄，以便及早判斷、及早處理。

5.套管針脫落：原因：穿刺部位血管較細(xì)、過(guò)短、彎曲，穿刺部位靠近活動(dòng)處時(shí)套管進(jìn)入較少，患兒活動(dòng)時(shí)套管易從血管中滑出，或家長(zhǎng)看護(hù)不當(dāng)患兒自行抓脫。預(yù)防：妥善固定，合理使用棉球，頭部穿刺時(shí)充分備皮，使敷貼更服帖。

6.局部皮膚過(guò)敏：原因：患兒皮膚嫩汗多，膠布不透氣及膠布粘膠物質(zhì)對(duì)皮膚刺激有關(guān)。預(yù)防：使用3M無(wú)菌敷貼，科室開(kāi)會(huì)討論更合理的膠布固定方法。

7.感染：原因：皮膚表面的細(xì)菌可以通過(guò)破損處進(jìn)入皮下，并沿著針頭進(jìn)入血管，引起皮下感染。預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作，為每位患兒操作前應(yīng)用免洗手液擦拭雙手12—15S，穿刺部位皮膚消毒兩遍，范圍8CM*8CM，輸液前觀察穿刺部位有無(wú)紅腫及分泌物等。

8.血栓：原因：穿刺入血管的套管對(duì)血管內(nèi)皮的損害，使血管內(nèi)皮下細(xì)胞外基質(zhì)裸露形成血栓，另外，由于頭皮靜脈比較薄、細(xì)，靜脈血液更替較慢，加上使用靜脈套管針的局部包扎，使靜脈血流變慢，促使血栓形成。預(yù)防：為避免靜脈血栓的形成，穿刺前盡量選擇較粗、直、彈性好的血管，并注意保護(hù)血管，避免在同一根血管反復(fù)穿刺，此外，若液體滴入不暢時(shí)，切勿用力擠壓輸液管，否則可將凝血塊強(qiáng)行擠入血循環(huán)而發(fā)生血栓。

9.皮下血腫：留置針穿刺操作不熟練，技巧掌握不好，操之過(guò)急，動(dòng)作不穩(wěn)等，往往容易使留置針穿破血管壁而形成皮下血腫。因此，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)，依據(jù)不同的血管情況，把握進(jìn)針角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。

2 護(hù)理力量的培訓(xùn)

由于小兒留置針穿刺存在一定的困難性，故全科室進(jìn)行留置針輸液的培訓(xùn)，年輕護(hù)士利用自己的休息時(shí)間來(lái)科室進(jìn)行學(xué)習(xí)和實(shí)踐，組織考核，考核通過(guò)后方可為患兒進(jìn)行穿刺操作，保證留置針輸液工作的順利開(kāi)展和進(jìn)行。

3 回訪

每周由專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)回訪和電話回訪，家長(zhǎng)反饋意見(jiàn)主要有一下四點(diǎn)：1.留置針知識(shí)缺乏：許多家長(zhǎng)缺乏對(duì)留置針的了解，往往是“腫包”后或護(hù)士難以找到血管推薦下使用。2.擔(dān)心安全問(wèn)題：擔(dān)心患兒好動(dòng)引起留置針脫落，擔(dān)心影響患兒及患兒家長(zhǎng)的休息。3.留置針費(fèi)用問(wèn)題：少數(shù)患兒家長(zhǎng)對(duì)額外增加的留置針費(fèi)用不接受，認(rèn)為費(fèi)用偏高。4.穿刺的信任度：少數(shù)家長(zhǎng)認(rèn)為護(hù)士穿刺成功率低，技術(shù)水平參差不齊。

4 討論

針對(duì)回訪，繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理人員留置針輸液的強(qiáng)化培訓(xùn)，讓操作能手進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。加強(qiáng)留置針的宣傳力度：我科在輸液室的電視機(jī)里滾動(dòng)播放留置針的介紹及居家護(hù)理的電教片，在樓梯過(guò)道上增貼留置針輸液的提醒標(biāo)志。護(hù)士長(zhǎng)與門(mén)診醫(yī)生充分溝通，讓醫(yī)生直接為治療時(shí)間較長(zhǎng)的患兒開(kāi)出留置針的專用處方，這樣醫(yī)護(hù)間無(wú)縫的配合讓更多的患兒及家長(zhǎng)接受留置針的操作。我科還專門(mén)制作了留置針的專用宣傳手冊(cè)，內(nèi)副創(chuàng)口貼一張，以便患兒留置針不慎脫落時(shí)用于按壓止血，護(hù)士在為患兒穿刺后用通俗易懂的語(yǔ)言告知患兒以及患兒家長(zhǎng)，告知內(nèi)容如下：當(dāng)患兒輸液結(jié)束后患兒可以適當(dāng)活動(dòng)，但應(yīng)該避免穿刺部位肢體過(guò)度劇烈運(yùn)動(dòng)，宜多飲水保持血管的充盈度，留置針固定好后，勿撕拉敷貼或膠布，不要旋轉(zhuǎn)肝素冒，以防止脫落，避免穿刺部位沾水，盡量保持敷貼的清潔干燥，睡覺(jué)時(shí)注意不要壓迫穿刺血管，更衣時(shí)應(yīng)注意不要將導(dǎo)管拔出，穿衣時(shí)應(yīng)先穿穿刺部位側(cè)衣袖，再穿另一側(cè)衣袖，脫衣時(shí)順序相反，先脫健側(cè)衣袖，再脫穿刺部位衣袖，洗澡時(shí)應(yīng)選擇淋浴，穿刺局部用保鮮膜包裹，注意穿刺部位不要浸泡于水中即可。留置針在頭部時(shí)，應(yīng)盡可能避免哺乳和睡覺(jué)時(shí)朝針側(cè)，患兒在家期間如意外發(fā)生留置針脫落，囑家長(zhǎng)不要緊張，不要驚慌，立即用宣傳冊(cè)中的創(chuàng)口貼按壓針眼處3—5分鐘止血即可。宣傳冊(cè)中的24小時(shí)咨詢電話用筆劃出，以便家長(zhǎng)有需要時(shí)咨詢。護(hù)士進(jìn)行留置針操作前應(yīng)充分了解患兒的年齡、病情以及輸液時(shí)間，若輸液時(shí)間長(zhǎng)的、腹瀉、月齡小的患兒以及表淺靜脈不明顯，穿刺有困難的患兒科考慮應(yīng)用留置針輸液，對(duì)于恐懼、好動(dòng)不合作的患兒也建議家長(zhǎng)選擇留置針輸液。

5 小結(jié)

小兒靜脈留置針輸液的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的，但是兒科門(mén)診輸液后家長(zhǎng)需帶管回家護(hù)理增加了不安全的因素，這就需要我們護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，嚴(yán)格無(wú)菌操作的原則，黏貼固定妥當(dāng)，并做好詳細(xì)的解釋工作，并在今后的臨床護(hù)理工作中進(jìn)一步探索，最大限度的發(fā)揮留置針的優(yōu)點(diǎn)，保證患兒使用安全，嚴(yán)格控制并發(fā)癥的發(fā)生，提高家長(zhǎng)的滿意度，減少不必要的糾紛的發(fā)生，從而減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)及壓力，使留置針輸液在兒科門(mén)診更廣泛的使用。