命懸一線,手術還是不手術?

2013年7月的一天，半夜從外院轉來一個小女孩，被父母抱到病房時臉色蒼白。門診超聲考慮腸套疊，這是一種兒童常見病。

這個孩子發病時間很久了，肚子脹，臉色蒼白，肚子可以摸到長條的包塊，不哭也不鬧?？催^孩子后，我覺得病情已很危重，完成手術準備后就馬上進了手術室。

手術開進去，里面的情況和術前判斷一樣，腸套疊，而且是小腸套疊，一種更少見、更難復位的類型。套入的腸管長達一米，這一米的腸管呈暗紫色，只有局部稍有點血色，腸壁上還有一個息肉樣腫物，這個直徑不到兩厘米的腫物就是誘發腸套疊的元兇?？粗@樣的腸管，我對助手說恐怕留不住了，得切。

也就是在量完腸子這幾分鐘后，原先暗紫色的腸子有些紅潤了，解除壓迫之后，腸子的供應血管恢復了血流，已經缺血的腸子似乎漸漸開始緩過來。

這時候我開始猶豫了，切，還是不切？切的話，不用擔心后期腸壞死的問題，不需要做兩處腸吻合，但是孩子將失去一半的小腸，可能導致發育落后。不切的話，現在不太好的腸子術后出現遲發壞死風險不小，這將導致嚴重的后果，而且在切除腫物及腸壁破口兩處腸管后還要做兩處的腸吻合，術后吻合口瘺的風險要增大至少一倍。

在腸管可疑壞死的情況下，切除肯定是符合原則的，我可以很坦然地跟家長交代，這個腸子留下來風險太大，為了安全，還是切了。哪怕術后真的出現了短腸綜合征，肯定也怪不到我頭上來，因為沒誰能保證它留下不會出問題。切除對孩子來說可能不是最好的選擇，但對手術醫生來說肯定是更安全的選擇。

在腸管有存活機會的情況下，不切除肯定也是符合原則的，在腸管顏色紅潤，血管有搏動的情況下，留下來肯定也沒有錯。如果留下來的這段好了，皆大歡喜，孩子保全了幾乎全部的腸管，醫生也會很有成就感。但如果又慢慢壞死了，那將導致大量毒素吸收，甚至腸穿孔，就可能要了孩子的命。真要出現這種情況，醫生自己的挫敗感什么的就不提了，在現在的醫療環境下，孩子手術后死了，家長即便不和你拼命，也很可能大鬧醫院，索要巨額賠款，自己也可能一輩子在醫院抬不起頭。

切或者不切，可以影響一個孩子的命運，一個家庭的命運，甚至醫生自己的命運。

當然，作為一個在臨床上摸爬滾打很多年的外科醫生，對這種狀況已經習以為常，這些分析也是條件反射一般在腦海里瞬間完成。雖然套疊腸管切或者不切可以猶豫一下，但長有腫物那一段腸子是必須切除的，切那段腸子的時間正好也可以作為腸管血運的觀察期，所以，我毫不猶豫就開始動手離斷腫物所在腸管對應的系膜了。幾分鐘后，系膜斷好了。這時，再檢查原來發黑的腸管，腸管竟然已經紅潤了，雖然腸壁仍然水腫，但腸管顏色和正常腸管幾乎沒有區別，系膜血管也在搏動，面對這種腸管，我敢肯定絕大部分醫生都下不了手去切除的。我和助手都長出一口氣，終于不用把孩子那么長的腸子切掉了。

手術后，孩子回到病房就持續發燒，體溫就沒低過38.0度，心率快，肚子脹。術后第三天，孩子的狀況依然沒有任何改善的跡象，已經有休克早期的表現，于是轉入了ICU?？刹∏槿栽趷夯菘税Y狀越來越嚴重。在術后第五天清晨，我們一致決定再次手術。雖然這種病情下再次手術的風險極大，但再次剖腹探查恐怕是孩子唯一的希望了。

在五天之內進行第二次手術，很多家長都無法接受，但孩子的父母沒有任何質疑和怨言。一是家長知道孩子來的時候已經很危重，而且術前術后都交代過再次手術可能，各種預后的可能性都做過很詳細的溝通；二是孩子父母確實通情達理，對我們有著充分的信任。家長沒有任何怨言地簽了同意書，然后默默地看著我們把孩子推進了手術室。

第二次手術，雖然術前也猜到各種可能性，但目睹了里面的情況仍是讓我如墜深淵：腸壞死，第一次被套入的那段腸子已經完全壞死了，壞死組織釋放的大量毒素以及并發的感染，是導致孩子術后病情持續加重的罪魁禍首。我們只得把壞死腸管作了切除。

走出手術室，我心情沉重地向家長交代了手術中的情況，并告訴他們第二次手術雖然做完了，但因為孩子之前的感染太嚴重，術后恢復仍然不容樂觀。也許是見過聽過太多醫鬧，孩子父母的表現真是讓我動容，除了感謝我們的搶救，沒有一點猜疑，沒有一句質問。這種信任反而更讓我心生愧疚，雖然我當初也是想著為孩子好，為了給她多保留一米的腸子，但現在事實證明我的決策是錯誤的，不但沒有留住腸子，還將孩子置于命懸一線的境地。我只能在心里暗下決心，盡自己最大努力去把孩子救回來。

再次手術后，病情似乎并沒有好轉的趨勢，術后兩天心率都維持在200次以上，由于炎癥介質影響了血管的通透性，孩子全身水腫，眼睛都沒法睜開，肚子脹得像皮球，感覺死神就蹲守在她旁邊等她咽下最后一口氣。那段時間，內疚、擔心、恐懼、焦慮時刻折磨著我，根本睡不著覺，每天上班第一件事就是去ICU查看她的病情變化，值班時只要空下來就守在她的床邊，盯著監測指標的波動，盼望著奇跡降臨逆轉病情，但奇跡遲遲沒有出現……

接下來的好幾天，每天去檢查這個孩子的時候，都是孩子媽媽默默守在ICU門口，看到我就跑過來詢問病情。我問孩子爸爸怎么不來了，她說這段時間因為孩子生病，他一直沒開出租車，損失了很多錢，現在孩子住在ICU里面，看不到孩子也幫不上什么忙，還不如去開車賺點錢交醫藥費。我在心里默默地感嘆，為孩子有這樣的父母感到慶幸，也為自己能遇上這樣的病人家屬而慶幸。

也許是ICU醫生和我們的努力沒有白費，也許是幸運之神的眷顧，終于，在術后一周，在我已處于絕望的深淵時，孩子的病情竟然有了好轉的跡象，漸漸有了排便，心率逐漸下降并平穩，全身水腫慢慢消退。她在術后十幾天后出了ICU，回到了普通病房。再經過一段時間的治療后，孩子完全恢復了健康，恢復進食后也沒有出現短腸綜合征的癥狀，順利出院了。

出院那天孩子父母對我們醫護人員都千恩萬謝。見證了整個治療過程的護士說，她的恢復比以往任何一個孩子的康復都讓人高興。

雖然我們幫這家人申請到了一萬塊的救助基金，到出院的時候，仍然欠了三萬多元，沒有人和家長提欠費的事情，我們默許孩子出院了。也沒有人去催過賬，三個月后家長自己回到醫院把所有欠賬全還上了。整個治療過程歷時近一月，歷經艱險磨難，但結局很完美，還有些感動。

回過頭看，從醫以來，做過的腹部手術自己都數不清了，但遲發性腸壞死還是第一次碰到，如果重來一遍，我能否作出不同的選擇來避免這次術后并發癥？恐怕未必。

醫學發展到今天，有了很多進步，但仍然存在很大的局限性。開刀或者不開，開了后會發生什么，需不需要再開，什么時候再開，很多時候都是依靠醫生自己的知識和經驗去估算，根據概率的大小，收益和風險的權衡去做出決策。決策正確率的高低和醫生的素養、訓練有關系，但很多時候也和運氣有關系，不可能每一次都能做出正確的決策。是人就會犯錯，水平最高的醫生也會有犯錯的時候，我們可以在經驗和教訓中不斷總結經驗，提高正確率，但永遠無法保證不會犯錯。

對這個孩子，如果第一次手術中評估是100%可以存活或者會壞死，那都不需要猶豫就可以做出選擇，但現實是醫學問題大部分時候都不是100%，很多時候要面對的是60%對40%，甚至51%對49%，又該如何抉擇？哪怕是99.9%對0.1%，會壞死的機會很小很小了，但誰又能保證不碰上了那0.1%？發生了對病人說就是100%，如果病人和醫生一樣可以認可那0.1%的風險，我相信所有的醫生都愿意去冒這0.1%的風險去爭取那1米多的腸管。99.9%的正確率對醫生來說是很好的成績，做1000個手術，999個都沒有問題，但剩下的那1個出問題了，就可能讓一個病人失去生命，我想也沒有醫生愿意看到自己的病人出現問題甚至死亡，絕大部分時候，醫生和患者的目標都是一致的，那就是戰勝疾病，患者收益最大化，風險最小化。

但因為種種原因，中國醫患關系的現狀是劍拔弩張，醫患互不信任，互相提防。一方面患者經常質疑醫生的醫療措施是不是摻雜了自己的私利，只要有了不好的預后，不管醫生是否有違診治規范，都討要說法，甚至訴諸于暴力，以致殺醫血案頻現。另一方面醫生為了盡量減少漏診誤診，多做檢查，不敢采取有效、對患者有利但可能要冒一點風險的措施，或者不想承擔任何責任干脆讓患者自行去選擇方案；不敢收治疑難復雜、預后不好的病人，遠離有猜疑行為的病人，結局就是醫患兩傷。

而這個故事里，我認為，正是因為家長的寬容，才能讓我們正視治療中的失誤，全心全意投入到救治中去，也正是因為醫患之間完全的信任，才最終攜手化解了診治過程中的一個個危機，爭取到了每一份希望，戰勝了死神，挽回了孩子生命。

（作者系深圳兒童醫院新生兒外科醫生）