血管性認(rèn)知障礙與腦血管病受損部位的研究

【中圖分類號(hào)】R749.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-8602（2014）06-0055-01

血管性認(rèn)知障礙（VCI）是老年癡呆常見類型之一，已成為嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的重要疾病。本病是指各種腦血管病導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降，近年更為確切的VCI概念應(yīng)該是：由腦血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病和高血脂等）、明顯（如腦梗死、腦出血等）或不明顯的腦血管?。ㄈ绨踪|(zhì)疏松和慢性缺血）引起的輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類綜合征，通常包括兩大類，一類是血管性非癡呆的認(rèn)知功能損害，其中包含主要表現(xiàn)為多認(rèn)知功能域的血管性輕度認(rèn)知功能損害，另一類就是傳統(tǒng)的血管性癡呆。

目前世界上發(fā)生癡呆病人逐漸增加，尤其是血管性癡呆。主要由于老年人壽命延長，腦卒中發(fā)病率也日益增加。歐美國家老年性癡呆占所有癡呆病人50%～60%，血管性癡呆占10%～20%，在亞洲，中國和日本一樣，血管性癡呆發(fā)病率最高，占老年人癡呆>50%。

通過對(duì)多例腦卒中病人進(jìn)行分析，研究血管性癡呆與受損部位的關(guān)系。結(jié)果在血管性癡呆的患者中多個(gè)病灶反復(fù)梗死及腦白質(zhì)變性和腦萎縮發(fā)生癡呆幾率高，其次是左側(cè)基底節(jié)、丘腦。左側(cè)半球發(fā)病率高于右側(cè)半球。從而得出結(jié)論：血管性癡呆與梗塞部位及腦白質(zhì)變性和腦萎縮有相關(guān)性。

因血管病導(dǎo)致腦梗塞造成的癡呆，包括高血壓性腦血管病。癡呆可發(fā)生于多次短暫性腦缺血發(fā)作或連續(xù)的急性腦血管意外之后，個(gè)別人也可發(fā)生在一次嚴(yán)重中風(fēng)后。梗塞灶一般較小，但效應(yīng)可累加。一般在晚年起病，包括多發(fā)腦梗塞性癡呆。由腦血管病所致的癡呆叫血管性癡呆。

關(guān)于腦血管性癡呆的發(fā)生機(jī)制，目前比較公認(rèn)的是多發(fā)性小梗死學(xué)說，這是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化引起的病癥。有報(bào)道血管性癡呆主要與心源性栓子和高血壓有關(guān)，由動(dòng)脈粥樣硬化的粥樣斑塊脫落的碎片成為栓子，造成腦內(nèi)小動(dòng)脈梗死。在此基礎(chǔ)上引起腦缺血，腦血流量減少，腦功能降低，而且梗死部分與發(fā)生癡呆關(guān)系密切。腦萎縮與癡呆腦萎縮的存在與癡呆關(guān)系密切。Loeb的研究表明：當(dāng)腦梗塞容積>100ml時(shí)，可能導(dǎo)致癡呆，而當(dāng)腦梗塞容積在50ml以下時(shí)，腦萎縮的存在及其嚴(yán)重程度對(duì)癡呆的發(fā)生與發(fā)展有重要影響。本癡呆組腦萎縮的發(fā)生率與非癡呆組相比有顯著性差異，且癡呆組中伴發(fā)腦萎縮85%為小灶性梗塞，這一結(jié)果與Loeb研究一致。白質(zhì)變性與癡呆腦白質(zhì)變性與癡呆的關(guān)系常有爭議，Liu認(rèn)為僅有少量的皮質(zhì)下梗塞，沒有廣泛的白質(zhì)損害是不可能引起嚴(yán)重癡呆的。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：白質(zhì)損害往往合并梗塞，而白質(zhì)損害的范圍大小與血管性癡呆確有密切關(guān)系。

大腦皮層梗塞與癡呆有關(guān)系，血管性癡呆主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能障礙屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)范疇，包括感覺、知覺、注意、記憶、理解、智能等。不同的認(rèn)知功能在腦內(nèi)的定位是不同的，記憶力與邊緣系統(tǒng)和丘腦有關(guān)，額葉與情感計(jì)算力有關(guān)，顳葉與語言記憶力有關(guān)，而頂葉與短時(shí)記憶有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，顳葉病變最突出的缺陷是聽覺言語的記憶障礙，表現(xiàn)為不能復(fù)述一系列聽覺言語呈現(xiàn)的詞。左側(cè)顳葉病變有時(shí)導(dǎo)致用詞命名物體的困難，可能由于顳葉病變導(dǎo)致記憶障礙、命名障礙，從而容易影響認(rèn)知功能。

雙側(cè)大腦半球的梗塞較單側(cè)梗塞更易發(fā)生癡呆這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。智力是個(gè)體使行動(dòng)有目的、思維合理和適應(yīng)環(huán)境有效的全面能力的總和體，需要兩半球參加，一側(cè)大腦的功能往往可以為另一側(cè)的功能喪失而代償，而雙側(cè)大腦半球發(fā)生梗塞可使整個(gè)高級(jí)中樞功能喪失，可出現(xiàn)智能障礙。我們認(rèn)為，這可能是因?yàn)椴∽冏钄嗔俗笥野肭蚝伺c核之間廣泛的纖維聯(lián)系所致。本研究顯示，腦梗死部位與患者認(rèn)知功能障礙有關(guān)，皮質(zhì)腦梗死患者認(rèn)知功能障礙最重，雙側(cè)腦梗死患者認(rèn)知功能障礙重于單側(cè)腦梗死患者，左側(cè)腦梗死患者的認(rèn)知功能障礙重于右側(cè)腦梗死患者。

為了提高老年人生活質(zhì)量，延長老年人壽命，血管性癡呆已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題之一，故應(yīng)加強(qiáng)血管性癡呆早期的診斷，以便有效的預(yù)防和治療。VCI的預(yù)防即腦缺血性卒中及TIA的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。對(duì)VCI的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防是非常必要的，主要的目標(biāo)是盡量阻斷血管病危險(xiǎn)因素，逆轉(zhuǎn)或減輕發(fā)病后損傷和減少復(fù)發(fā)概率。另外，對(duì)于靜止性卒中也應(yīng)予以重視，我國開展了全國范圍內(nèi)的腦卒中篩查，50歲以上均可作為篩查對(duì)象，目的即早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，降低卒中的發(fā)生率和再發(fā)率。對(duì)于腦卒中患者，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知功能的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知功能損害有向癡呆發(fā)展的趨勢(shì)，就應(yīng)對(duì)其采取一定的醫(yī)療干預(yù)措施，預(yù)防病情發(fā)展。

對(duì)血管性危險(xiǎn)因素的干預(yù)：早期干預(yù)很重要，因?yàn)檠苄該p害早期階段在臨床較隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極處理高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、酗酒、血脂異常等危險(xiǎn)因素，尤其是已經(jīng)出現(xiàn)認(rèn)知和記憶損害的患者，應(yīng)進(jìn)行全面檢查和客觀評(píng)價(jià)，早期采取干預(yù)措施，預(yù)防VCI的發(fā)展。

對(duì)腦血管病的治療：包括急性腦血管病的治療和急性卒中后預(yù)防復(fù)發(fā)的處理，即二級(jí)預(yù)防，抗血小板要及溶栓治療在急性期的應(yīng)用已取得可喜進(jìn)展，還有血壓、血糖、血脂的管理，房顫的抗凝治療，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及頸動(dòng)脈血管腔內(nèi)支架成形術(shù)等，均在中國缺血性卒中/短暫性缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防重有明確的建議。

關(guān)于VCI的治療，防治腦血管病史其根本的辦法，對(duì)癥治療包括膽堿酯酶抑制劑能顯著減輕血管性癡呆認(rèn)知和總體功能；一項(xiàng)小樣本研究也表明鈣拮抗劑尼莫地平可能改善認(rèn)知功能，達(dá)到腦保護(hù)作用，其他研究還包括營養(yǎng)因子和神經(jīng)保護(hù)劑的應(yīng)用，能增加神經(jīng)傳遞，調(diào)節(jié)離子流。同時(shí)對(duì)中樞膽堿能神經(jīng)通路有刺激作用。也能改善記憶作用。但目前缺乏大樣本的研究。

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