ICU危重患者連續(xù)性血液凈化的護理探討

摘要：連續(xù)性腎臟代替治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）或稱緩慢連續(xù)性血液凈化（CBP）是以緩慢的血液流速和（或）透析液流速，通過彌散和（或）對流，進行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療方法的統(tǒng)稱。目前國內(nèi)ICU對危重患者進行連續(xù)性血液凈化治療非常重視，ICU收治的危重患者在治療上較多結(jié)合CBP治療。

關(guān)鍵詞：連續(xù)性血液凈化；危重病；護理

連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），又稱為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification，CBP），是指持續(xù)24h或接近24h進行的一種連續(xù)性的體外血液凈化療法。本文就ICU危重患者連續(xù)性血液凈化的護理進展綜述如下。

1 CBP的發(fā)展與特點

CBP的基本原理是通過彌散、對流、吸附、超濾等方法來清除體內(nèi)的水分和溶質(zhì)。從1960年Scribner等人提出CRRT概念，1977年Kramer等人將CAVH應(yīng)用于臨床，1983年Lauer等人描述CBP（CRRT）理論，1982年美國FDA批準CAVH在ICU應(yīng)用。近年來，CBP技術(shù)派生出來一系列的治療方式：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)性動脈-靜脈血液透析（CAVHD）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性動脈-靜脈血液濾過透析（CAVHDF）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析（CVVHDF）、緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）、連續(xù)性高通量透析（CHFD）、高容量血液濾過（HVHF）、及連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）等。

2 ICU危重患者行CBP的護理

2.1 CBP治療前的護理

2.1.1培養(yǎng)專職護士 CBP是近年來危重病學(xué)科治療中的一項新興的血液凈化技術(shù)，臨床應(yīng)用非常廣泛。由于ICU患者病情的復(fù)雜性，對護理人員?？萍夹g(shù)要求就更高。通過對護士的進行專科培訓(xùn)，建立行之有效的培訓(xùn)制度和規(guī)范，對提高護理護理質(zhì)量顯得尤為重要。

2.1.2心理護理 由于ICU環(huán)境的特殊性，患者本身病情重，且90%以上需要機械通氣，溝通障礙、自理能力下降以及對血液凈化原理與效果缺乏了解，更增加了患者的恐懼心理。在大部分的血液凈化治療中，通過適當?shù)男睦硎鑼?dǎo)，以及進行治療相關(guān)知識的宣教，都能取得患者對治療的積極配合。對于不能配合的患者，可在必要時加用約束帶或給予適當?shù)乃幬镦?zhèn)靜。

2.2 CBP治療中的護理

2.2.1密切觀察患者的病情變化 患者因病情重，生命體征不穩(wěn)定，在血液凈化治療過程中，從初始的引血，到在透析機器中進行體外循環(huán)，最后回血，即便是微弱的血流動力學(xué)變化也有可能危及患者的生命。因此要治療期間需專人護理，并密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是神志、血壓、中心靜脈壓的變化；準確記錄所有的出入量，以此來調(diào)整輸液速度及治療中的各個參數(shù)。

2.2.2血管通路的護理 保持血管通路的通暢，是保證血液凈化治療順利進行的前提。首先，協(xié)助患者擺好合適的體位，避免管路扭曲、受壓、折疊，并做好有效的固定。其次，嚴格執(zhí)行無菌操作，穿刺處每日更換敷料，保持清潔、干燥，仔細觀察穿刺處有無滲血、血腫。再次，對于煩躁患者，可給予適當?shù)募s束與鎮(zhèn)靜。最后，根據(jù)病情選擇治療方式，在無肝素治療時，應(yīng)定時用生理鹽水100～200ml沖洗管路及濾器，治療結(jié)束時做好封管的護理，以防發(fā)生導(dǎo)管堵塞。

2.2.3抗凝護理 CBP是一種連續(xù)性的體外循環(huán)，不同的患者病情與凝血功能各不相同，抗凝的護理頗具挑戰(zhàn)性。在進行血液凈化治療前，應(yīng)對患者的凝血功能、出血傾向等方面進行全面的評估，以此來選擇合適的抗凝方法。對于無出血傾向的患者，可選擇普通肝素抗凝，對于有嚴重出血傾向的患者，通過對218例ICU住院患者的比較研究認為，局部枸櫞酸鹽抗凝出血風(fēng)險顯著低于低分子肝素抗凝，透析器平均使用時間明顯延長。

2.2.4預(yù)防感染 將有條件的患者盡量將放在單間，嚴格執(zhí)行無菌操作，以防止院內(nèi)感染的發(fā)生，保持置管處清潔、干燥，每日更換置管處敷料，有潮濕、污染時應(yīng)及時更換。通過對360例患者易感因素的預(yù)防，大大降低了導(dǎo)管相關(guān)性地感染。對于機械通氣的患者，通過對20例患者的研究發(fā)現(xiàn)，通過兩人合作，能夠有效地防止肺部感染和保證治療的進行。

2.3并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1出血 CBP治療過程中抗凝劑的應(yīng)用使出血的危險明顯增加。因此，在進行治療前必須對患者的凝血功能、出血傾向等進行全面評估；在治療進行中，應(yīng)重點觀察患者的皮膚粘膜、引流液、各種排泄物、傷口等有無出血傾向；定時監(jiān)測凝血功能，并做好記錄，及時發(fā)現(xiàn)，盡早調(diào)整抗凝劑的用量或應(yīng)用無肝素治療。

2.3.2凝血 對于有出血傾向的患者，在治療時多采用無肝素治療，因治療時間長，極易發(fā)生體外凝血。在治療前可用肝素鹽水浸泡濾器及管路30min，再以生理鹽水沖凈肝素后開始治療。據(jù)報道，通過觀察靜脈壺內(nèi)是否出現(xiàn)血凝塊，跨膜壓是否呈進行性升高，對于預(yù)防體外循環(huán)的凝血，有一定作用。

2.3.3體溫過低 CBP治療中，大量置換液的輸入，可能會導(dǎo)致患者熱能丟失過多而引發(fā)低體溫。除了監(jiān)測患者體溫變化外、注意保暖之外，我們可以在血液凈化治療機器上調(diào)節(jié)體溫參數(shù)，從而有效的預(yù)防低體溫發(fā)生。

3結(jié)論

通過對行連續(xù)性腎臟替代治療患者的精心護理，對于并發(fā)癥的預(yù)防及改善患者的預(yù)后、提高搶救成功率起到重要作用。

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，CBP已成為ICU危重病患者不可缺少的支持治療手段，護理方面，必將有很大的發(fā)展，體現(xiàn)在以下幾個方面：①護理分支越來越細，專業(yè)性越來越強。血液凈化專職護士的管理與培訓(xùn)，勢必會形成一套更為完善的體系。②與其他學(xué)科緊密結(jié)合。隨著護理整體水平的提高，越來越多的護士將不斷心理學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)、管理學(xué)以及專科護理知識綜合用于CBP護理中。各種知識的綜合應(yīng)用能夠更好地提高CBP的治療效果。③護士的知識面越來越寬。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使得護士的工作必須與其他學(xué)科相融合，對護士的要求也越來越高。也許有一天，ICU護士做CBP治療會如同今天我們做靜脈輸液那么平常。

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編輯/申磊