醫院套取醫保基金的常見手法及審計思路

摘 要：近年來，隨著國家對基本醫療保險持續不斷的投入，醫保基金總量越來越大，如何管好用好醫保基金關系到整個基本醫療保險制度的正常運轉和參保人的切身利益。文章結合運用現代計算機審計技術對醫院進行審計的實踐經驗，對套取醫保基金的常見手法進行了分類，提出了相應的計算機審計思路。

關鍵詞：醫院；醫保基金；審計

前言

在經濟利益的驅使下，部分醫院及醫生置職業道德、法律法規而不顧，把醫保基金當成“唐僧肉”，采取多種手法進行套現騙取，侵害參保人的全體利益。作者根據自己在衛生、醫保、審計多部門的工作經歷，結合運用現代計算機審計技術對醫院進行審計的實踐經驗，對套取醫保基金的常見手法進行了分類，提出了相應的計算機審計思路。具體如下：

1 套取醫保基金的常見手法

1.1 虛增醫療費用套取醫保基金

醫院虛增費用主要表現為虛增藥品費用及診療費用。醫院通過對住院病人虛假延長住院天數、虛開藥品及診療項目，編造假病歷，增加醫療總費用以套取醫保基金。

1.2 虛假住院、空床住院套取醫保基金

“虛假住院”就是病人根本沒入院治療，醫院借用或盜用他人醫保卡（號）虛構住院事實以套取醫保資金。“空床住院”的實質就是普通門診，將不需要住院治療的普通門診病人進行空床住院治療，這樣醫院不但增加了醫療收入，而且病人的門診費用也可以按照住院進行醫保報銷，對醫患雙方來說，可謂是一樁“雙贏”交易。

1.3 利用特殊病種卡套取醫保基金

由于辦有特殊病種卡的患者可以通過門診拿藥在醫保統籌基金中進行報銷，所以部分醫院幫助患者“搭車拿藥”，將不是特病用藥藥品在醫保統籌基金中進行報銷。還有部分醫院（主要是民營醫院）和患者相互勾結，通過開出高于患者正常用藥量數倍的藥品又低價收回的方式套取醫保基金。

1.4 串換項目套取醫保基金

由于現在未將所有藥品及診療項目（含材料）全部納入基本醫療藥品及項目目錄，所以造成醫保實際報銷比名義報銷比偏低。為了提高實際報銷比以達到醫保部門的考核指標，部分醫院在向醫保網絡傳輸數據時將不可報銷的藥品及項目編碼串換成可報銷的藥品及項目編碼以套取醫保基金。

1.5 違規收費套取醫保基金

部分醫院未嚴格執行國家及地方物價政策，存在藥品、項目、材料違規收費行為，違規收取部分即增加了患者負擔，也間接套取了醫保資金。

2 醫院套取醫保基金的審計思路

審計中主要是運用現代計算機審計技術，結合業務特點和數據邏輯對醫保原始數據庫進行分析，生成疑點數據，進行延伸調查及核實取得證據。

2.1 虛增醫療費用套取醫保基金的審計思路

審計時可先對區域內同一級別醫院的人均藥占比、人均診療費占比進行降序排列，重點關注常見病種（如膽囊炎、闌尾炎）的人均藥占比和人均診療費占比，取前幾位鎖定疑點。延伸調查存在疑點的醫院，審查該醫院的藥品實際購銷存情況與醫保原始數據庫中數據是否相符，是否存在虛增藥品用量和診療費的問題。

2.2 虛假住院、空床住院套取醫保基金的審計思路

審計時通過分析醫院當月住院人數與往年同期數、前后期間數的變化情況以及全年住院病人床日數與編制床位全年床日數對比等情況，確定可疑醫院。通過審查該院的藥品實際進銷存情況以及住院人員病歷、診療設備使用電子記錄數據等，判斷是否存在虛假住院及空床住院套取醫保基金行為。重點關注醫院內部職工、職工親屬住院情況以及某患者多次住院情況。

2.3 利用特殊病種卡套取醫保基金的審計思路

審計時，一是對同一病種的特殊病病人特殊病門診統籌報銷金額降序排列，篩選出報銷金額明顯高于平均報銷金額的病人，通過查看特殊病門診處方，是否存在“搭車拿藥”行為；二是對同一病種的特殊病病人同一藥品用量進行降序排列，篩選出藥品用量明顯高于正常用量的病人，詢問病人及醫生，審查藥品進銷存情況，發現是否存在有多開特病藥品又低價收回行為。

2.4 串換項目套取醫保基金的審計思路

審計時先對區域內同一級別醫院的實際報銷比進行降序排列，選取前幾位醫院延伸審查。審查時將醫保原始數據庫中取出的該醫院醫保手術診療表與醫院HIS系統中手術明細表進行比對，審查醫院是否存在串換項目套取醫保基金行為。

2.5 違規收費套取醫保基金的審計思路

由于醫院等級不同，藥品、診療項目及材料收費物價政策不一致。審計時先根據醫院等級、藥品材料購進價及相應的物價政策生成醫院藥品、診療項目及材料收費標準價格表，然后與醫保原始數據庫中的收費明細表進行比對，發現超標準收費套取醫保基金行為。

3 結束語

醫保基金作為公益性質的社會保障基金，是職工和群眾的救命錢。作為一名當代審計人員，有責任和義務對醫保基金的管理和使用進行審計監督，發現和堵住監管漏洞，嚴防死守人民群眾的生命線。