慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺結核76例臨床分析

摘要：目的對慢性阻塞件肺疾病急性加重期(AECOPD)合并肺結核的臨床特點進行回顧性分析，探討其早期診斷及治療措施。方法收集我院2011年1月~2013年12月呼吸內科及感染科76例AECOPD合并肺結核的住院患者臨床資料并進行回顧性分析。結果AECOPD合并肺結核患者中老年患者多見(73.7％)，男性多于女性，患者的臨床表現不典型，發熱，盜汗等結核中毒癥狀發生率低，臨床易漏診、誤診，晨痰及支氣管肺泡灌洗液涂片抗酸染色陽性率高(55.3％)。經過個體化治療后，70例患者癥狀好轉出院繼續門診抗結核治療，6例治療無效死亡。結論隨著COPD患者的逐年增多，COPD合并肺結核的患者也在逐漸增多，因此臨床上需引起高度重視。對COPD患者出現原因不明發熱及治療效果不佳者應加強肺結核的篩查，以早期診斷，早治療，提高治愈率。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；肺結核；診斷；治療

Clinical Analysis of 68 Cases of Acute Exacerbation of COPD Patients Complicated with Pulmonary Tuberculosis

TANG Bing-song，YANG Xiang-yong

(Department of Respiratory，Yongzhou City Central Hospital， Yongzhou 425100，Hunan ，China)

Abstract：ObjectiveTo retrospectively analyze the clinical features of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)complicated with pulmonary tuberculosis(PTB)，and to explore the early diagnosis and treatment. MethodsCollected 76 cases of AECOPD complicated with PTB hospitalized patients' clinical data were retrospectively analyzed in our hospital of Respiratory Medicine and Infectious Diseases Department， from January 2011 to December 2013.Results AECOPD patients with pulmonary tuberculosis is more common in older patients (55.3％) ，more men than women， the clinical manifestations were atypical， a low incidence of fever， night sweats and other symptoms of tuberculosis poisoning，， high omission diagnostic rate and mistake diagnostic rate，morning sputum and bronchoalveolar lavage fluid smear acid-fast staining is high positive rate ( 55.3% ). After individualized treatment， 70 patients symptoms improved were discharged to continue anti-TB treatment， 6 patients ineffective treatment were died.Conclusion With increasing year by year in patients with COPD， COPD patients with pulmonary tuberculosis is gradually increased， the clinical doctor should pay high attention to the problems. COPD patients for reasons unknown fever and poor treatment of patients ， should be strengthened tuberculosis screening ， it is very important to take early stage diagnosis and treatment for those patients，to improve the cure rate.

Key words：Chronic obstructive pulmonary discase；Pulmonary tuberculosis;Diagnosis;Treatment

1資料與方法

1．1一般資料按照2007年COPD診治指南[1]、肺結核診斷和治療指南[2]收集我院自2011年1月~2013年12月呼吸內科及感染科76例AECOPD合并肺結核的住院患者的臨床資料，其中男性55例，女性21例，年齡(73±12)歲，年齡大于60歲老年患者56例(73.7％)，病程5～40年，按照COPD的分級標準，輕度12例，中度18例，重度27例，極重度19例，既往患有肺結核15例；反復口服或靜脈使用糖皮質激素者20例。

1．2臨床表現所有患者除有反復咳嗽、咳痰以及不同程度的胸悶、氣促等AECOPD的一般臨床表現外還有以下臨床癥狀：痰中帶血或咯血14例（18.4%），發熱22例（28.9%），乏力、納差、消瘦40例（52.6%），盜汗8例（10.5%），胸痛7例（9.2%）。體查肺部有干性或濕羅音55例(72.4％)。

1．3實驗室檢查結果血常規白細胞升高者35例(46.1％)，其中淋巴細胞(L％)升高者21例(27.6％) 中性粒細胞(N％)升高者(56.6％)，PPD試驗陽性者20例(26.3％)，痰涂片或肺泡灌洗液涂片查抗酸桿菌陽性者42例(55.3％)，紅細胞沉降率升高者49例(72.06％)，痰培養檢出不同細菌感染51例(67.1％)。血清結核抗體陽性者30例(39.5％)。

1．4影像學表現所有患者均有不同程度的肺紋理增粗、紊亂，雙肺透亮度增高等肺氣腫表現，并且出現斑片狀、條索樣、塊狀、網狀浸潤影及空洞等各種形

態混合影，影像學表現多不典型，病變范圍廣，多形性不明顯，可以出現在肺結核非好發部位如中下肺葉及上葉前段。49例(64.5％)表現為肺組織斑點、斑片及條索狀影，合并空洞10例(13.2％)，多肺葉浸潤18例(23.7％)，合并胸腔積液15例(19.8％)。

1.5并發癥與合并癥76例中并發肺心病16例(21.1％)，呼吸衰竭23例(30.3％)，合并糖尿病12例(15.8％)，冠心病9例(11.8％)，高血壓15例(19.7％)。

1.6誤診情況本組中76例患者從出現不適癥狀而到醫院確診為肺結核的時間，1個月內24例（31.6％），2~6個月42例（58.3％），6個月以上10例（13.2％）。22例患者首次就診經檢查就擬診或診斷為肺結核，其余54例患者存在誤診或延誤診斷情況，誤診為COPD急性加重合并肺炎44例(57.9％)，支氣管肺癌4例(5.3％)，矽肺4例(5.3％)，支氣管擴張癥2例(2.6％)。

2結果

42例患者經多次痰涂片或經支氣管鏡刷片及肺灌洗液涂片找到抗酸桿菌確診，4例經皮肺穿刺穿刺確診，其余30例跟據臨床表現、影像學等檢查，并依據抗感染等治療無效后經試驗性抗癆治療有效，從而確診為肺結核。根據患者的實際情況給予個體化方案，本組的COPD患者年齡均比較大，因此在抗癆藥物用量上適量減少，初治者給予\"ZHRZE／4HR\"方案抗癆治療(H為異煙肼，R為利福平，Z為吡嗪胺，E為乙胺丁醇)，根據患者的臨床癥狀、影像學病灶的吸收情況及患者的基礎疾病情況延長治療時間，復治患者根據既往用藥史制定個體化方案。對于COPD急性發作期或合并細菌感染的患者在抗癆治療同時給予抗感染、止咳、祛痰、解痙、平喘、營養支持及免疫增強劑治療，有呼吸衰竭者給予無創呼吸機治療?？股剡x擇根據病原菌及藥敏選用敏感抗生素，無病原學檢查的患者選用頭孢三代加諾酮類或氨基糖苷類。經治療70患者病情好轉出院繼續門診抗結核治療；6例患者因合并嚴重肺部感染、呼吸衰竭及無法耐受抗結核的副作用不愿抗結核治療等情況經治療無效而死亡。

3討論

COPD患者隨年齡增加、體質下降、抵抗力下降成為肺結核的高危人群，尤其是年齡≥65歲的老年COPD患者[3]。COPD患者易合并肺結核筆者認為原因如下①COPD老年人多見，而隨著結核病的強化管理，肺結核的發患者群逐漸向老年人累積，因此，在流行病學上，肺結核與COPD二者的易發人群出現重疊。②COPD患者病程長氣道長期存在慢性非特異性炎癥，導致氣道上皮細胞的纖毛發生粘連倒伏，脫失以及肺泡吞噬細胞功能減弱因而降低了防御功能。③COPD患者急性加重時經常應用糖皮質激素治療來緩解癥狀，甚至一些患者長期口服糖皮質激素，長期應用激素可導致細胞免疫功能低下，使患者易新感染肺結核或原潛伏的病灶重新活動。④部分老年患者年輕時感染過結核桿菌，年老后由于各臟器功能退化以及激素等藥物的使用，使老年患者的免疫功能受到抑制，免疫力下降，從而使潛伏在患者體內的結核病灶復燃或擴散[4]。⑤COPD患者多長期吸煙，而長期吸煙也是肺結核復發的主要原因之一[5]。

由于COPD多存在咳嗽、咳痰、氣喘等呼吸道癥狀因此在早期診斷上常被原發病所掩蓋，致使診斷被延誤，漏診或誤診，本組患者54例存不同程度的漏診、誤診或延誤診斷情況，其誤診率達71％。筆者根據本文分析COPD合并肺結核漏診、誤診的原因如下：①老年COPD合并肺結核就診時主要是臨床表現以咳嗽、咳痰、氣促為主，多無明顯的低熱、盜汗、咯血等結核癥狀，而乏力、納差、消瘦亦為COPD的常見癥狀。②COPD并發肺結核的影像學表現不典型，成人肺結核好發于雙上肺，下肺結核相對少見，且多形性改變明顯，而COPD合并肺結核常出現在下肺上葉前段等肺結核非好發部位，多形性改變不明顯；COPD患者長期的肺部慢性病變從而加重了診斷難度。③COPD患者因年齡大，免疫功能低下，且部分合并糖尿病，對結核菌素的敏感性降低[6]，本文只有26.3％的患者結核菌素試驗呈陽性，因此PPD試驗對COPD合并肺結核患者的診斷意義不大。

本研究分析76例COPD合并肺結核住院患者的臨床資料后，對此類患者的診治體會如下：①加強認識，早期診斷，多篩查。對于有糖尿病史、反復使用糖皮質激素或有其他免疫抑制劑使用史患者應特別注意。因此類患者痰抗酸桿菌陽性率高，本組達者55.3％，故對疑診患者應反復多次的痰檢。②重視影像學檢查，仔細閱讀胸片，對疑有肺結核者應盡早行CT掃描以明確肺部情況。③COPD合并肺結核的臨床特點：男性多見，發熱不多見且不規則，無明顯的午后低熱，但乏力、納差、消瘦明顯（本組患者占52.6%），在慢性咳嗽、咳痰、氣促的基礎上呼吸道癥狀反復發作，抗生素治療效果差。對COPD患者出現原因不明發熱及治療效果不佳患者應加強肺結核的篩查。④治療上堅持早期、聯合、適量、規律、全程的原則，首選不良反應小的藥物，強調個體化用藥，老年患者肝、腎功能減退，使得藥物的清除率較低，易在體內儲積，不良反應發生率較高，因此采用偏低劑量；COPD合并肺結核往往同時有其他細菌的混合感染，因此在治療上應積極抗感染，應用支氣管擴張劑、化痰藥物及吸氧等，同時給予營養支持治療，必要時適當應用免疫增強劑，提高患者機體免疫功能。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J]．中華結核和呼吸雜志，2007，30：8-37．

[2] 中華醫學會結核病學分會．肺結核診斷和治療指南[J]．內科急危重癥雜志，2002，8：225-228．

[3]Susan SJ。Eric SL，Mahboob UR。et a1．Glueocortieoid use；other associated factors．and the risk of tuberculosis[J]．Arthritis and rheumatism，2006，2(1)：19-26．

[4] 孔雯，肖和平．慢性阻塞性肺部疾病與肺結核的相關性[J]．臨床肺科雜志，2008，13：926-928．

[5]朱敏，劉亞東，邱美花，等.肺結核合并COPD 493例臨床分析[J]．中國防癆雜志，2005，27:399.

[6]宋珺．老年初治肺結核合并糖尿病45例分析[J]．醫學理論與實踐，2013，17：24-25.

編輯/申磊