學習王國華老中醫運用四逆湯治療抑郁癥心得

摘要：抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴重者可出現自殺念頭和行為。抑郁癥的主要表現是情緒低落、興趣漸退、精力下降。其核心內容應該是動力不足。

關鍵詞：抑郁癥；陽虛；四逆湯

1診斷標準（CCMD－3）[1]

1.1癥狀標準以心境低落為主，并至少有下列幾項。①興趣喪失、無愉快感；②精力減退或疲乏感：③精神運動性遲滯或激越；④自我評價過低、自責，或有內疚感；⑤聯想困難或自覺思考能力下降；⑥反復出現想死念頭或有自殺、自傷行為；⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨ 性欲減退。

1.2嚴重標準社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

1.3病程標準符合癥狀標準和嚴重標準至少己持續2w。排除器質性精神障礙，精神活性物質和非成癮物質所致抑郁。

2抑郁癥主要臨床表現的中醫病理機制的認識

抑郁癥主要表現為：情緒低落、興趣漸退、精力減退。目前中醫學界普遍從肝郁氣滯來認識抑郁癥，肝氣郁結證主要包括以下幾項：①胸脅、乳房、少腹脹痛；②抑郁太息；③咽有梗阻感；④痛經、閉經或月經先后不定期；⑤脈弦。與抑郁癥的主要表現并不相同，僅抑郁善嘆息相近，故而不能用肝氣郁結解釋抑郁癥的病機。其實抑郁癥的癥狀表現主要是動力不足，興趣不足，而我們人身的陽氣是生命活動的動力源泉，故抑郁癥主要表現為陽氣不充足。已有部分學者注意到了這個問題，如唐啟盛教授提出\"抑郁癥以腎精虧虛為本\"的學說[2]。包祖曉認為抑郁癥與中醫肝郁證的\"肝氣的虛郁\"有關，即與肝臟陽氣虧虛相關[3]。王聯慶等認為更年期抑郁癥從肝腎論治，認為抑郁癥的發生以腎虛為本，與肝關系密切。綜合抑郁癥表現，可見抑郁癥主要表現為陽氣不足的一系列癥狀。

3心神與陽氣的關系

\"神\"是中醫理論中的一個重要概念，有廣義和狹義之分。廣義的\"神\"是人的生命活動現象的總稱，它包括精神意識、知覺、運動等在內，以精血為物質基礎，是血氣陰陽對立的兩個方面共同作用的產物，并由心所主宰。神在人身居于首要地位，唯有神在，才能有人的一切生命活動現象。人的生命活動概括起來可分為2大類：①是以物質、能量代謝為主的生理性活動；②是精神性活動，這樣的精神性活動就是心神，也是狹義的\"神\"。

陽氣與陰相對。就功能與形態來說，陽氣指功能。《素問·生氣通天論》：\"陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。\"\"陽氣者，精則養神，柔則養筋。陽氣來源有2點：①為先天性的，來自于父親和母親；②為后天性，主要從食物中吸收的水谷精氣轉化而來。

扶陽派的鄭欽安的重要學術觀點是重視陽氣，他說：\"人身所恃以立命者，其惟此陽氣乎。陽氣無傷，百病自然不作，有陽則生，無陽則死。\"認為人體生命活動遵從陽主陰從的規律。《內經》說的\"凡陰陽之要，陽秘乃固\"。正如我們通過對自然界的天文，氣象，歷法的認識，發現萬物的生長存亡的變化，都決定和依賴于太陽。《內經》中有\"凡陰陽之要，陽秘乃固。\"也就是在陰陽的動態平衡的、陰平陽秘的狀態也是以陽為主導的陰陽的動態平衡，以陽為主導的陰平陽秘。在人體的生理上，陰陽二者的關系始終應該是陽氣占主導地位。就是說，陽氣是人體生命活動的動力所在，人的正常機體運轉、工作、運動、性生活、情緒波動、適應氣溫變化、修復創傷等各項活動都是需要消耗陽氣的。在病理方面，那就是陽氣為主導地位的陰陽二者動態平衡關系遭到了破壞，而引起的一系列變化。

同樣人的精神性活動，即心神，需要陽氣的溫煦、推動，才能正常進行，當陽氣虛衰時，推動力不足，則表現為心神活動低下，即情緒低落、興趣漸退、精力下降。所以當患者出現缺乏動力時，則當歸之于陽氣不足，可予溫陽之方，也就是說對于抑郁癥所表現出來的癥狀就可以通過溫陽改善，而不單是傳統的疏肝解郁之道。

跟隨王國華老中醫門診期間，其中有一些抑郁癥患者，口服抗抑郁藥2w以上仍效果不明顯，有些不能堅持服用藥物，病情遷延不愈，十分痛苦。王老問診細致，發現這些患者除有興趣降低，情緒低落，精力差癥狀之外，基本都存在畏冷，尤其手足涼，晚間睡眠差，日間精神差，但欲寐，夜尿次數多，脈沉細，或有大便不成形。王老認為陽氣虛失于溫煦，則見畏冷；尤其腎陽虛，氣化失司，則見夜尿多；陽氣虛，夜間不能入陰，則夜眠差；陽氣虛，鼓動無力，則見日間精神差，但欲寐；兼有脾陽虛著，可有大便不成形。故其中脈微細、但欲寐則與少陰證相符，因此多選用少陰證主方四逆湯加減治療。

4四逆湯組方原則及特點

四逆湯是《傷寒論》的少陰證主方，原文323條\"少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。\"而少陰病的提綱是\"少陰之為病，脈微細，但欲寐。\"少陰為元氣之根，總司一身之陽，陽虛則陰盛，故畏寒、身踡、四肢厥逆等癥狀將隨之而生。本方有生附子、干姜、炙甘草組成，其中附子辛甘大熱，能上助心陽以通脈，下補腎陽以益火，為溫里回陽之要藥，《本草經讀》說：\"附子味辛氣溫，火性迅發，無所不到，故為回陽救逆第一品藥\"，附子長于溫腎陽。干姜辛熱，走而不守，專散里寒，助附子以通經散寒，有回陽之力，故有\"附子無干姜不熱\"之說，干姜長于溫補脾胃以散寒。炙甘草甘溫，溫中養陽，中焦陽氣為元氣升降之樞，下可鼓舞腎陽之升，上可溫散閉郁之寒。三藥合用，可溫陽散寒，陽氣升發，則動力恢復。

四逆湯為溫腎陽治療少陰證的主方，同時可溫脾陽。腎陽虛的臨床表現與抑郁癥臨床表現相一致，如前所述，均可表現為興趣降低，情緒低落，晚間睡眠差，日間精神差，但欲寐，甚至可有畏冷，尤其手足涼，夜尿次數多，脈沉。故抑郁癥患者多可審證求因，對證用藥，選用四逆湯治療抑郁癥。

5四逆湯用治療抑郁癥臨床如何加減變化

王老選用四逆湯來治療抑郁癥，對附片的生熟、用量及煎法都有體會。仲景在回陽救逆時選用生附子，如四逆湯、通脈四逆湯等；溫經散寒止痛，選熟附子，如附子湯、真武湯。因抑郁癥者表現為陽氣不足，而不致脫，且臨床生附子少，故選用熟附片。王老認為熟附片為炮制后，毒性已減，無需先煎，而且從小劑量用起，根據患者陽虛表現輕重，從6~10g起用。現在有一些報道說120g熟附片先煎1~2h，熟附片本來毒性小，再先煎如此長時間，不能更好發揮其以偏糾偏的作用，那其藥效固然下降，又何必浪費呢，小劑量熟附片與其他藥同煎一樣可以達到療效，何樂而不為呢。所以王老通過反復臨床實踐斟酌用量，從小劑量開始用熟附片，見效后根據病情逐步加量。對有脾陽虛癥狀者，干姜用量大，否則干姜用量小，只用其助附子以通經散寒、回陽之效。所治療抑郁癥患者均收到明顯效果，均7~14劑見效，之后抗抑郁藥減量，甚至停用，上述癥狀均緩解，個別患者繼續口服金匱腎氣丸鞏固療效，追訪6個月尚未反復。

6典型病案

張某某，男，60歲，2012年5月初診。主訴：睡眠差，情緒低落2個月。現病史：2個月前患者退休后出現睡眠差，情緒低落，不愿外出，甚至時時落淚不能自拔，家人反復勸說無效，強行帶其外出也被拒絕，在我院精神衛生門診就診，診斷抑郁癥，予口服\"西酞普蘭10mg/d，加量到20mg/d\"，配合口服\"勞拉西泮0.5g/晚\"，持續服藥3w，睡眠有所改善，但仍情緒低落，不愿參加任何社會活動，家人陪同來王主任專家門診就診，當時見：情緒低落，乏力，畏冷，少言語，4月天仍穿棉服，面色晦暗，不愿與人直視，問診時發現患者畏冷，手足涼，每晚泡足均不覺熱，飲食無味，大便稍不成形，粘膩，夜尿3~4次，夜眠欠佳。舌淡暗，苔白，脈沉。

既往史：高血壓病史5年，目前口服\"硝苯地平緩釋片\"降壓，血壓尚平穩。發現冠心病2年，心律失常-頻發房性、室性期前收縮，間斷口服\"心律平\"。否認其他病史，否認藥物過敏史。診斷：抑郁癥 失眠（脾腎陽虛證）。處方：制附片10g、干姜10g、炙甘草6g。7劑水煎服1劑/d。

第2次來診時患者自覺畏冷有所減輕，可與醫生直視交流，有時可見笑容，夜尿2~3次。之后復診3次，每次逐步加量制附片用量，最大量用至25g，患者逐步減量\"勞拉西泮\"、與\"西酞普蘭\"，4次就診后未來診。6個月后隨訪，已停用上述兩種藥物，睡眠好，情緒恢復之前開朗，再次喜歡外出攝影、旅游等，大便成形不粘。

結語：患者原性格開朗，喜歡旅游、攝影，但當得知要退休之時就開始情緒低落，漸加重，退休后更是不愿出門，時有落淚。初診問診時述及退休后情況，更是不能控制落淚。抑郁癥診斷明確，使用抗抑郁藥物3w效果不明顯。通過問診發現患者畏冷、乏力、夜尿多、睡眠差，結合舌脈，考慮少陰證，予四逆湯原方口服，初次用藥就有效，睡眠有所改善，后根據病情漸加量制附片，最大量加至25g，與其他藥物同煎，患者無口唇麻等副反應，且效果明顯，隨診發現完全停用抗抑郁藥物，且生活恢復正常。可見應診時正確收集四診資料，謹守病機，審癥求因，辨證施治，簡單3味藥也可顯效。

7結語

古方今用，推廣經方是我們現代中醫遵循中醫為實踐醫學的規律，理論聯系實踐，掌握中醫，運用中醫的必由之路。運用經方不能拘泥于條文，而應該掌握條文精神，抓其主證，掌握要點，融會貫通，四診合參，結合現代疾病特點，方可以選方的當，準確施治。目前有關四逆湯治療抑郁癥的臨床有效病例諸多，但對其療效的觀察有待進一步細化，如可針對抑郁癥患者治療前后抑郁量表評分的變化進行比較分析，甚至可以對不同劑量制附片或不同劑量配比的四逆湯的作用觀察等，使得治療效果更直觀，利于臨床運用和推廣，這是今后跟師工作中的需要進一步觀察與研究的方向。

參考文獻：

[1]中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準[M].第3版.山東科學技術出版社 ，2001.

[2]唐啟盛.抑郁癥.中西醫基礎與臨床[M].北京:中國中醫藥出版社，2006.

[3]包祖曉.抑郁癥與中醫肝郁證關系的探討[J].實用中醫藥雜志，2009，11:770－771.

編輯/哈濤