米非司酮治療166例胎盤粘連患者的臨床觀察

摘要：目的探討米非司酮治療胎盤粘連的臨床效果。方法選擇2013年2月～2014年2月期間診斷為胎盤粘連的患者166例，隨機分為觀察組83例和對照組83例。觀察組給予米非司酮50 mg，1次/12 h，共3次，然后25 mg口服，每隔12 h 1次，共7 d。對照組給予催產素10 U靜脈滴注，1次/d。觀察殘留胎盤排除情況和陰道出血情況。結果 兩組產后12 h和24 h陰道流血量差異無顯著性（P>0.05），但產后72 h治療組陰道流血量明顯少于對照組（P<0.05），胎盤排出時間差異有顯著性（P<0.05）。結論 米非司酮治療胎盤粘連具有簡便、安全、有效、經濟、不良反應小等優點，值得臨床廣泛使用。

關鍵詞：米非司酮；胎盤；粘連；催產素

胎盤粘連是妊娠常見的并發癥之一，盡管發生率低，若處理不當，常引起產后出血、繼發感染、子宮內翻等，嚴重影響產婦的身心健康[1]。過去常采用化療藥物或手術切除子宮等方式治療，但由于化療藥物的不良反應大，并且易產生嚴重并發癥；而手術治療創傷大，給患者帶來較大的痛苦，故尋求一種既能保留患者生育能力，又安全有效的治療方法。我科從自2013年2月采用米非司酮治療胎盤粘連，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2013年2月～2014年2月，從中、晚期孕引產及分娩的產婦中選擇經診斷為胎盤粘連的患者166例，年齡17～43歲，孕齡18～42w，其中初產婦54例，經產婦26例；中孕引產4例，早產8例，足月產74例（其中陰道分娩47例，剖宮產26例）。術中出血>600 mL者139例，占83.7％；胎盤粘連面積<1/3者126例，占75.9％，粘連面積1/3～1/2者40例，占24.6％。診斷標準：產后胎盤滯留，徒手剝離找不到剝離的裂縫或胎盤與宮壁的界限，或部分胎盤無法剝出，B超檢查提示肌壁間有高回聲區，周圍有血流信號排出，組織經病理檢查為壞死性的胎盤組織。隨機將患者分為觀察組和對照組各83例，兩組年齡、孕周、產次、剖宮產次數、末次妊娠及妊娠合并癥分布差異無顯著性，具有可比性。

1.2 方法觀察組給予米非司酮50 mg，1次/12 h，共3次，然后25 mg口服，每12 h/次，共7 d。對剖宮產術中發現胎盤粘連經徒手剝離胎盤仍有粘連的患者，先采用鉗夾騷刮殘留胎盤組織，必要時可用大號刮匙搔刮子宮腔，服用米非司酮進行治療；對陰道分娩后粘連者，立即予米非司酮口服治療，用藥7 d后在B超監護下鉗刮術。對照組給予催產素10 U靜脈滴注，1次/d。兩組輔以新生化顆粒口服，必要時加用米索前列醇納肛以促進子宮收縮。密切觀察陰道流血情況，1w后復查B超，陰道流血增多予以立即清宮。

1.3 臨床觀察指標①殘留胎盤排除情況：自服用藥物治療開始到胎盤胎膜完全從宮腔內排出體外視為治療有效，是否胎盤組織全部自官腔內排出體外依據進行B超與患者的臨床癥狀來確定，排出組織送病理科進行病理檢查來確診；②陰道出血：產后12 h、24 h、72 h陰道出血情況。

2 結果

兩組產后12h、24h陰道流血量差異無顯著性（P>0.05），但產后72 h觀察組陰道流血量明顯少于對照組（P<0.05），胎盤排出時間少于對照組，其差異均具有顯著性（P<0.05），見表1。

表1 兩組產后出血量與胎盤排出時間比較(x±S)

組別n胎盤排出時間（d）12 h24 h 72 h

觀察組 832～9* 200±35245±44315±54*

對照組 838～16212±42 262±47489±51

注：*表示與對照組比較，其差異具有統計學意義(P＜0.05)

3 討論

胎盤粘連是產時一種嚴重并發癥，可造成產婦急性大量出血，嚴重威脅產婦生命。根據絨毛與淺肌層的粘附，侵入肌層及侵入肌層的全層并穿透漿膜可分為粘連性胎盤，植入性胎盤和穿透性胎盤[3]。胎盤粘連的發生，一方面取決于子宮內膜情況，另一方面為絨毛組織的侵蝕力，當二者不平衡如子宮內膜受損、缺如、發育不良時，絨毛就侵入肌層[4]。近年來隨流產后妊娠、剖宮產后妊娠、子宮手術后妊娠增多，胎盤粘連及植入的發生率上升了10倍多，若患者病史顯示既往有人工流產史、剖宮產史、瘢痕子宮則胎盤粘連及植入的可能性大為增加。此外，有子宮內膜炎和盆腔感染病史的婦女以及多產次的婦女，再次妊娠引產分娩時胎盤粘連的發生率增高。

以往治療以子宮切除為主，但子宮切除術后可能引起盆底功能障礙、卵巢功能衰竭等，其難點在于術中止血及術后殘留胎盤的治療[5]。目前保守治療的具體方法成為研究的熱點，保守治療分為藥物保守治療和保守性手術治療，但手術治療對于設備人員場地的要求均較高，不適合在基層醫院廣泛開展。米非司酮作為抗孕激素類藥，能引起子宮收縮并提高子宮對前列腺素的敏感性；能抑制絨毛增殖，誘發和促進其凋亡發生，抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進細胞外基質的水解，有利于剝脫[6]。在本研究中我們發現米非司酮治療效果明顯優于催產素，觀察組產后72 h陰道流血量和胎盤排出時間明顯少于對照組。

綜上所述，米非司酮治療胎盤植入和胎盤粘連具有簡便、安全、有效、經濟、不良反應小等優點，值得臨床廣泛使用。

參考文獻：

[1]Russell NE， Gleeson V， Robson M， et al. Conservative management of placenta accreta[J]. Ir Med J， 2009， 102(7): 232-3.

[2]Mannisto J， Mentula M， Bloigu A， et al. Medical versus surgical termination of pregnancy in primigravid women--is the next delivery differently at risk? A population-based register study[J]. BJOG， 2013， 120(3): 331-7.

[3]Zhang C， Liu XY， Fan GS， et al. [Clinical analysis of 47 cases of placenta accreta in the second and third trimesters][J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi， 2008， 43(7): 506-9.

[4]Zhu QX， Gao ES， Chen AM， et al. Mifepristone-induced abortion and placental complications in subsequent pregnancy[J]. Hum Reprod， 2009， 24(2): 315-9.

[5]Morgan MAtalla R. Mifepristone and Misoprostol for the management of placenta accreta - a new alternative approach[J]. BJOG， 2009， 116(7): 1002-3.

[6]Huang G， Zhou RHu Y. A new suture technique for cesarean delivery complicated by hemorrhage in cases of placenta previa accreta[J]. Int J Gynaecol Obstet， 2014， 124(3): 262-3.

編輯/康潔