顳葉癲癇的手術治療

摘要：顳葉癲癇是最常見的難治性復雜部分性癲癇，是癲癇手術治療的主要對象。本文基于國內外顳葉癲癇外科發展的現狀，綜合評述了顳葉癲癇的診斷、臨床特征、手術指征、術前定位手段及常用手術方法，分析了目前癲癇外科發展所存在的問題，及對未來的發展趨勢進行展望。

關鍵詞：顳葉癲癇；外科治療

The Surgical Treatment of Temporal Lobe Epilepsy

SUN Yang1，ZHU Quan3，LIU Ming-gang2，LI Wei1

(1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001，Shanxi，China;2.Shenzhen City Children's Hospital ，Shenzhen 518026，Guangdong，China;3.The first hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001，Shanxi，China)

Abstract：Patients with temporal lobe epilepsy (TLE) are refractory to antiepileptic drugs in most cases. Surgical treatment has been shown to be bene?cial for the selected TLE patients.Based on the current situation of the development of temporal lobe epilepsy surgery at home and abroad， a comprehensive review is given on the diagnosis of temporal lobe epilepsy， clinical features， surgical indications， preoperative localization methods and the commonly used surgical methods， analyzing of the current existing problems and the development of epilepsy surgery in the future was discussed.

Key words：Temporal lobe epilepsy；Surgical treatment

中國約有癲癇患者600多萬，其中25%左右的患者經合理用藥仍不能終止其發作，為難治性癲癇或稱耐藥性癲癇[1]。起源于顳葉的簡單部分性發作或復雜部分性發作或繼發性全身發作特征的癲癇稱顳葉癲癇（temporal lobe epilepsy，TLE）。顳葉癲癇是最常見的難治性復雜部分性癲癇，該類患者通過外科手術治療往往能獲得較好的預后[2]。但對于隱源性內側顳葉癲癇，致癇灶定位的準確性差仍是導致手術失敗的主要因素。現將顳葉癲癇的臨床特征、手術指征、術前定位手段以及常用手術方法等相關問題進行歸納概述。

1臨床特征

1.1一般特點 單純部分性發作的特點是具有自主神經的和（或）精神的癥狀以及某些感覺（如嗅覺和聽覺）現象（包括錯覺在內），最常見的是上腹部（多數是上升）的感覺；復雜部分性發作往往以運動停止開始，隨后典型地出現口-消化道自動癥，也經常隨之發生其他自動癥，典型的時程＞1 min，經常發生發作后意識混亂，發作后有遺忘癥，恢復是逐漸的。

1.2腦電圖特點 顳葉癲癇發作間期頭皮EEG可呈如下表現：無異常；背景活動輕度或顯著的不對稱；顳葉棘波、尖波和（或）慢波，單側或雙側同步的，但也可不同步的，這些異常并不總限于顳區。

1.3顳葉癲癇的發作特征 內側顳葉發作又稱杏仁核-海馬發作，發作的特點為上升性上腹部不適感、惡心、明顯的自主神經癥及嗅、味幻覺。外側顳葉發作：單純發作的特點為聽幻覺或言語主側半球有病灶時出現言語障礙，如果放電擴延到內側顳葉或顳葉以外的結構，則這種單純發作可發展為復雜部分性發作。頭皮EEG呈現單側或雙側中顳后區棘波，這種棘波在外側面導出最為顯著[3]。

2手術指征

國內外學者認為，對于藥物難以控制的顳葉癲癇，手術指征包括：腦電圖證實癇灶在一側顳葉或影像學檢查（CT，MRI）提示一側顳葉有致癇病變者；一側腦室下角擴大或變形顯示有腦膜瘢痕癲癇者 [4]；手術年齡在10~ 50歲，但有人認為達到以上標準任何年齡的患者都應考慮手術治療[5]。慢性、活動性精神病患者，精神發育延緩、人格紊亂的患者為手術禁忌癥。

3術前定位

手術治療部分性癲癇的原則是：適當切除明確產生癇性活動的腦組織，以達到完全終止或減少癇性發作的目的。

3.1病史采集 了解疾病發作的先兆，首次發作的臨床表現及特征，發作后狀態，了解家族史，無論對治療還是對預后判斷意義重大。

3.2頭皮腦電圖檢查 術前腦電圖評估，目前仍然是最重要的癲癇診斷和癲癇灶定位的方法。雖然有研究表明[6]，頭皮EEG的可靠性不佳，顱內描記能更準確地發現發作間期異常的顱內分布。但是頭皮腦電圖可以使70%~80%的顳葉內側癲癇患者有比較準確的腦電圖定位[7]，是術前的常規檢查項目。

3.3顱內腦電圖描記 術前評估時，在某些情況下（癲癇灶不易定位時），需采用有微創的顱內電極置入法記錄腦電活動，明確致癇區。如置入深部電極（通過立體定向方法），或將電極置入硬腦膜下。顱內記錄到的顳葉內側癲癇發作間期棘波雖可傳播廣泛，并可呈多中心，但大多數仍匯集于癇性電位發放的部位。

3.4認知功能與記憶的神經生理評估 這也是評估顳葉內側癲癇的一個重要方面。應全面估價患者的高級皮質功能，檢查語言、記憶、判斷和推理、注意力和視覺、空間技能。這些方面的缺陷常為顳葉功能紊亂的證據，可幫助定側。語言記憶的缺失常說明優勢顳葉功能紊亂伴癲癇發作灶存在，而視覺，空間知覺和記憶缺失常示非優勢半球功能紊亂。頸內動脈注射巴比妥-Wada試驗時較常用的一種方法，常能提示高級皮質功能的定位。

3.5神經影像學檢查 神經影像學評估包括CT、MRI、FMRI、PET、MRS等檢查法，是當今最常用的方法。CT能發現明顯的結構病變，MRI可查出90%的顳葉內側硬化。MRI是最好的對顳葉內側癲癇定位的非侵入性技術，利用其顯示的海馬萎縮可以預測86%的患者術后控制情況，T2像信號增高的程度和分布也有助于評估預后[8-9]。

3.6腦磁圖（MEG）檢查 MEG將大腦皮質神經元電活動產生的磁信號在顱外采集處理后將磁信號源的空間位置融合于MRI圖像相應的解剖位置，并能與頭皮EEG描記結合，三者結合可提供更精確的癇灶電活動，提高定位準確性[10]。

4手術方法

TIE的手術方式主要包括標準前顳葉切除術（Anterior temporal lobectomy，ATL）和選擇性杏仁核海馬切除術（Selective amygdalo hippocampectomy，SelAH）。

ATL是由Falconer[11]提出來的并已被廣泛采用。它主要是為了充分的切除外側顳葉，從而能安全的切除顳葉內側結構，它確定切除顳葉的范圍為：左側顳葉容許切除顳極后5 cm，右側顳葉容許切除顳極后6 cm的顳前葉范圍，一般向后切除不得超過Labbe靜脈。

SelAH由Niemeyer[12]及后來的Wieser和Yasargil[13]提出。SelAH在手術時只切除海馬、海馬旁回、杏仁核等顳葉內側結構而保留顳葉外側皮質，使顳葉的正常功能得到了最大限度的保存，避免因損傷顳葉外側與語言有關皮層而造成失語等并發癥，為許多學者所采用。側裂入路和經顳底入路[14]應用較多，具有暴露直接、在切除癲癇病灶的同時又可最大限度地保留顳葉皮質的生理功能，使語言、記憶以及視覺功能損害極小或不受影響的優點。

近年可依據MRI及顱內電極監測結果選擇手術方式：對MRI發現有海馬硬化或其他顳葉內側病變的病例，考慮可能為癲癇病理灶，采用SelAH；對無MRI陽性發現，而顱內電極監測提示癇灶位于顳葉外側皮層，或MRI示微小病變位于前顳葉皮層，顱內電極監測亦證明該側有放電者，可采用ATL。

5手術效果

手術治療是有效的方法，Luders報道的有效率可達85%[15]。有研究表明ATL能獲得比較好的手術效果[16]，治愈率在60%~70%，有的報道則更高[17]。Olivier[18]報告采用經顳中回經腦室選擇性杏仁核海馬切除治療顳葉癲癇150例，癲癇完全控制率為81%。國內文獻報道SelAH術后治愈率為60%~75%[19-20]。

6結論

顳葉癲癇患者目前已成為癲癇手術治療的主要對象。大部分證據表明顳葉內側癲癇的手術治療效果相對較明確，顳葉手術可使60%~80%的患者完全控制癇性發作[21]。通過詳細的術前評估對致癇灶的綜合精確定位，及結合手術醫生自身操作水平，選擇合適的手術方式是提高療效的關鍵。

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編輯/張燕