腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血防治體會(huì)

摘要：目的 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC)中出血的相關(guān)因素，提出相應(yīng)的預(yù)防理措施。方法 對(duì)2011年2月～2014年2月我院收治的58例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果58例LC出血病例術(shù)中均得到有效控制，無(wú)因難以控制的出血而死亡者，無(wú)術(shù)后繼發(fā)大出血者，無(wú)因術(shù)中止血致膽管損傷者。結(jié)論 LC術(shù)中難以控制的膽囊動(dòng)脈損傷、出血是被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要原因之一，對(duì)于膽囊管后方的膽囊動(dòng)脈，通常先處理膽囊管后處理膽囊動(dòng)脈。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；出血；防治體會(huì)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystecto-my，LC)已在各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用 [1]。出血是LC常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，應(yīng)當(dāng)予以科學(xué)處理，有效預(yù)防器官損傷、腹腔感染以及術(shù)后繼發(fā)性出血，保障患者身體健康。我院自2011年2月～2014年2月對(duì)260例膽囊疾病患者行LC治療，其中術(shù)中出血58例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組260例行LC治療患者中，其中男120例，女140例，年齡20～70歲，平均年齡42.6歲。其中慢性結(jié)石性膽囊炎80例，膽囊結(jié)石60例，急性膽囊炎40例，膽囊息肉樣變30例，膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓35例，萎縮性膽囊炎15例?？刂坪喜Y后術(shù)前留置胃腸減壓管，部分患者留置導(dǎo)尿管，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。全部使用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。均閉合性建立氣腹，氣腹壓力設(shè)定為13～15mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。采用腹壁三套或四套管操作技術(shù)，順行法或順逆結(jié)合法切除膽囊。肝下間隙置引流管50例。術(shù)中發(fā)生出血58例，其中膽囊動(dòng)脈出血28例，膽囊動(dòng)脈分支出血20例，膽囊床出血10例。

1.2方法28例膽囊動(dòng)脈主干出血患者中18例鈦夾止血，5例電凝止血，5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。20例膽囊動(dòng)脈分支出血患者，行鈦夾加電凝止血18例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例。10例膽囊床出血患者，鈦夾加電凝止血6例，電凝加明膠海綿或止血紗布3例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例。

2結(jié)果

所有出血病例術(shù)中均得到有效控制，無(wú)因難以控制的出血而死亡者，無(wú)術(shù)后繼發(fā)大出血者，無(wú)因術(shù)中止血致膽管損傷者。

3討論

LC膽囊切除術(shù)術(shù)中出血防治是一個(gè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，手術(shù)中發(fā)生出血使手術(shù)區(qū)顯示不清，致解剖不清，易引起誤傷，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膽管損傷［2］。出血多時(shí)可使術(shù)者陷入進(jìn)退兩難的境地，不得不中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后遲發(fā)性出血不得不再次手術(shù)。術(shù)中如何避免出血，盡可能做到相對(duì)無(wú)血操作，是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，結(jié)合本組病例我們有以下體會(huì)。

3.1術(shù)中出血部位 LC術(shù)中難以控制的膽囊動(dòng)脈損傷、出血是被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要原因之一。膽囊三角解剖知識(shí)的掌握、LC及術(shù)中處理技巧是預(yù)防膽囊動(dòng)脈出血的關(guān)鍵。常膽囊三角區(qū)、膽囊動(dòng)脈及分支直接損傷，或膽囊動(dòng)脈斜跨或緊貼膽囊管時(shí)誤傷，亦有膽囊動(dòng)脈后支、膽囊床側(cè)支小動(dòng)脈、變異膽囊動(dòng)脈損傷，膽囊床肝面、包裹網(wǎng)膜血管損傷出血，也有操作不當(dāng)手術(shù)器械刺傷肝臟。

3.2出血原因 解剖不清與處理不當(dāng)是主要原因，分析本組有以下幾方面：①解剖界面不當(dāng)，分離包裹網(wǎng)膜未找到界面致網(wǎng)膜血管損傷，分離膽囊三角層次不清損傷膽囊動(dòng)脈。②對(duì)膽囊動(dòng)脈變異缺乏認(rèn)識(shí)，膽囊動(dòng)脈斜跨膽囊管誤傷，膽囊管與動(dòng)脈緊貼，動(dòng)脈未同時(shí)鉗夾，缺乏對(duì)膽囊動(dòng)脈后支和三角區(qū)膽囊變異動(dòng)脈的變異的認(rèn)識(shí)，術(shù)中誤傷。③解剖缺乏技巧，本組出血病例均發(fā)生在開(kāi)始開(kāi)展的前５０例，顯示與解剖方法與技巧密切相關(guān)。④止血方法不當(dāng)，分離膽囊動(dòng)脈過(guò)于裸露，鉗夾時(shí)動(dòng)脈斷裂，或術(shù)后鈦夾脫落，以及動(dòng)脈鉗夾不全，膽囊床側(cè)支小動(dòng)脈未確切止血，術(shù)后出血多與此有關(guān)。

3.3出血防治 ①重視術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)測(cè)：術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面體檢及完善輔助檢查是提高LC成功率，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。有腹部手術(shù)史者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)當(dāng)時(shí)的手術(shù)情況及體檢，以了解腹腔粘連情況，切忌盲目樂(lè)觀而強(qiáng)行LC手術(shù)，引起出血或其它并發(fā)癥；②術(shù)者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，具有處理開(kāi)放復(fù)雜膽囊切除及膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師擔(dān)任；③術(shù)中注意：皮膚穿刺切口大小合適，氣腹針穿刺臍部時(shí)巾鉗應(yīng)盡量提起腹壁，并沿患者縱軸左右晃動(dòng)數(shù)次，以使貼附的網(wǎng)膜與腹膜分離，減少損傷、出血的機(jī)會(huì)。為避免LC術(shù)中發(fā)生膽囊床出血，應(yīng)注意以下方面： ?訩剝離膽囊時(shí)，盡量不損傷膽囊床的纖維包膜。如創(chuàng)面有滲血或肝實(shí)質(zhì)損傷滲血，可用干紗布?jí)浩?～20 min止血。?訪分離膽囊床時(shí)對(duì)于較粗的條索狀組織以鈦夾夾閉；膽囊床部分小血管出血可作\"地毯式\"電凝。?訫電凝功率置于電凝5～7級(jí)，在此狀態(tài)下凝斷組織慢，血管凝閉完全，止血效果好。?訬部分急性膽囊炎患者膽囊床極易發(fā)生出血，可切除其膽囊前壁大部分，膽囊后壁以電凝破壞，從而達(dá)到既避免膽囊床大出血又切除膽囊的目的。④手術(shù)后要密切觀察患者的生命體征和腹部情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)腹腔內(nèi)出血情況，以便及時(shí)處理。

適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可避免大出血或發(fā)生為嚴(yán)重的膽管損傷，術(shù)后的監(jiān)測(cè)亦較重要，及時(shí)手術(shù)處理術(shù)后大出血，避免發(fā)生嚴(yán)重后果[3]。筆者體會(huì)，開(kāi)展初期選擇粘連、炎癥輕的病例，可提高手術(shù)成功率，隨著經(jīng)驗(yàn)積累和技巧的提高，可逐漸放寬手術(shù)指征。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉永強(qiáng)，陳貝健，王戈，等.腹腔鏡復(fù)雜性膽囊切除術(shù)治療體會(huì)（附647例報(bào)道）[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2008，11（4）：363-364.

[2]徐大華.腹腔鏡手術(shù)膽道損傷預(yù)防與處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（9）：684－686.

[3]鐘立明，葉建宇，彭毅，等.腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)在復(fù)雜膽囊手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2002，2（4）：260-261.編輯/王海靜