超高齡老人不穩定型心絞痛冠脈介入的合理應用

摘要：超高齡老人冠心病患者多數病史長、全身多臟器功能退化、反應遲鈍、創傷后恢復緩慢，常伴有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血壓病等慢性疾病，老年人冠心病治療的主要目的是緩解癥狀、改善心功能，提高生活質量。而介入治療具有創傷小、恢復快、療效好、安全性高，適合急診等優點。但介入治療不能從根本上改變冠狀動脈粥樣硬化斑塊的病理生理發展進程，因此對患者實施優化的藥物治療加規范的介入治療，才能使介入治療的效果最大化，患者收益最大化。

關鍵詞：高齡老人；冠心病；不穩定型心絞痛；藥物治療；冠脈介入

在我國，年齡≥80歲老人稱為超高齡老人。中國老年人健康指南指出我國已經進入人口老齡化快速發展期，至2013年年底我國老年人口總量已突破2億，達到2.02億，占世界老年人口1/5(21.34%)，其中>80歲老年人口將達到2300萬，在老年人中的比例也將高達30%以上，即每10個老年人中，就有3人是>80歲的高齡老人。失能半失能老年人口將達到3750萬，隨著老年人口總量特別是高齡老年人口、失能老年人口的增加，老年健康問題將愈加突出，同時也給家人、社會帶來了巨大的人力、經濟負擔。

最新資料顯示：目前我國心血管病患病總數已達2.3億，平均每5個成年人就有1人患有心臟疾病，全國每年死于心血管病患者有350萬。其中冠心病占1/3。不穩定型心絞痛(UAP)是冠心病的常見類型，是介于穩定型心絞痛與急性心梗之間一種過渡類型，即除勞力型心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩定型心絞痛（UA）[1]。

老年人不穩定型心絞痛最常見的病因是冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈痙攣。其病理表現為動脈粥樣斑塊的不穩定與破裂，該病病情多變，極易演變成急性心肌梗死，甚至死亡。UA的治療目的主要是改善心肌需氧和供氧之間的不平衡，特別是預防斑塊破裂和血小板聚集引起的心血管事件。有研究比較了經皮冠脈介入治療和藥物治療不穩定型心絞痛的臨床治療效果，結果表明介人治療組總有效率及顯效率均顯著高于藥物治療組(P<0．05)，尤其是中高危患者，其主要心血管事件的發生率低于藥物治療組(P<0．01)，提示對UAP患者應首先根據臨床表現及ECG進行危險分層，低危患者根據具體情況給予介入或藥物治療，藥物治療病情不能控制者及中、高危患者應積極行造影。介入治療后檢查，病變適合者進一步行PCI或冠狀動脈旁路手術。老年人冠心病治療的主要目的是緩解癥狀、改善心功能，提高生活質量。而介入治療具有創傷小、恢復快、療效好、安全性高，適合急診等優點。但介入治療不能從根本上改變冠狀動脈粥樣硬化斑塊的病理生理發展進程，因此介入治療術后藥物規范化治療也很重要[2]。

我國2012年冠脈支架治療超過40萬例，同期美國冠脈支架治療是我國的4倍，因此目前的救治仍不能滿足患者的需要，但我們需要嚴格把握適應癥，謹慎選擇病例，治療最大獲益的高危患者。

1年齡

年齡是冠脈介入治療非常關鍵的影響因素之一，大量循證醫學研究結果提示：>75歲與<75歲2個年齡組在同等條件下進行PCI，不僅手術成功率有一定差異而且其近、中、遠期死亡率和心血管事件率也有顯著差異。>75歲年齡組PCI的手術成功率相對低一些，術后恢復慢、并發癥相對多，心血管事件率相對高。其主要原因可能與機體各臟器退化、代償功能逐漸降低有關。

2藥物

有資料表明80%患者服用ACEI/ARB、抗血小板類藥物、他丁類藥物、β-受體阻斷劑，說明優化的規范的藥物治療具有舉足輕重的作用，是我們時刻都不能忽視的有力武器。在我國，心功能嚴重受損，射血分數低于35%的患者人數眾多，即使在優化藥物治療下仍頻發心絞痛、再梗、心衰，該類患者也往往難以承受冠脈搭橋手術，針對該類患者，嚴格掌握適應癥，進行冠脈病變介入治療。介入術后阿司匹林聯合氯吡格雷、他丁類藥物、β-受體阻斷藥四類藥物聯合應用1年在臨床應用效果顯著，明顯降低了臨床心血管事件，盡可能地改善患者生活質量，延長了壽命[3-6]。

3現狀

10余年來，我們主要致力于經橈動脈冠脈介入治療的研究和推廣，復雜疑難高危冠心病介入治療，以及鈣化病變、橋血管病變、或合并心衰、心腎功能不全的患者的介入治療，目前，該技術在國內已成為冠心病介入路徑的主流，大大減輕了患者的痛苦。在實踐工作中，我們本著對動脈粥樣硬化性疾病防治結合、以防為主的理念，進行全名健康教育，對于介入治療患者實施優化的藥物治療加規范的介入治療，只有這樣，才能使介入治療的效果最大化，患者收益最大化。

4趨勢

近年來，數項冠脈完全生物可降解支架的臨床試驗已顯示出無可比擬的優勢，更大的管腔獲得、更低的不良事件、更趨近于人體生理，必將成為冠脈介入的第四次革命，造福于患者。目前，藥物、介入、外科手術已成為動脈粥樣硬化性疾病的三駕馬車，且介入治療有一馬當先的趨勢。如何駕馭好這三輛馬車將會激勵著我們，是我們前進的動力和方向。

總之，臨床醫生在臨床工作中要嚴格辨認高危因素，掌握好適應癥，秉承良好醫德醫風，使冠脈介入術在高齡老人中合理應用，即使介入治療的效果最大化，也使患者收益最大化。

參考文獻：

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編輯/張燕