磁共振成像在子宮肌瘤微創及無創治療中的應用價值

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性病變。文獻報道，育齡期婦女中發病率高達70%，其中15%~30%有臨床癥狀，需治療[1]。傳統治療子宮肌瘤的方法為子宮全切術或肌瘤剔除術，治療創傷大，術后恢復期長，并發癥及不良反應發生率高。近10年來，子宮動脈栓塞術（Uterine Fibroid Embolization， UAE）、高強度聚焦超聲（High Intensity Focused Ultrasound， HIFU）、及超聲引導經皮微波消融（percutaneous microwave ablation， PMWA）等微創及無創治療子宮肌瘤的方法在臨床上得到了廣泛的應用，這些方法不僅避免了手術切除帶來的風險，還具有創傷小、可保留患者子宮、治療后恢復時間短等優點，已成為國內外研究的熱點。不少研究表明MRI是用于檢測和評價子宮肌瘤最準確的成像技術，磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）無論是在微創治療前患者的選擇、預測治療療效、評估潛在的治療風險、治療中手術的操作及管理， 還是評估治療效果及診斷潛在并發癥方面都具有很高的應用價值，已成為微創治療子宮肌瘤前后首選的影像學檢查方法[2]。本文將MRI在UAE、HIFU、PMWA等微創及無創治療中的應用價值綜述如下。

1MRI在微創及無創治療前的應用價值

1.1 MRI對子宮肌瘤的診斷價值UAE、HIFU及PMWA等是在影像技術的引導下進行的原位治療，無法像開腹或腹腔鏡手術那樣獲得病理診斷。因此，術前準確診斷是微創治療成敗的關鍵。MRI具有較高的軟組織分辨力，能對子宮肌瘤做出有效的診斷和鑒別診斷，目前普遍認為MRI是定性及定位診斷子宮肌瘤最準確的影像技術[3]。

子宮肌瘤病理類型不同其治療方法不盡相同，因此治療前明確子宮肌瘤病理類型，可為臨床治療方式的選擇提供依據。Dueholm M等[4]對106例連續入組的子宮肌瘤患者進行了雙盲試驗，將MRI診斷結果與手術病理對照，結果表明MRI診斷的敏感度為99%，特異度為86%。李亞軍等[5]對37例子宮肌瘤患者共40個病灶行MRI平掃，診斷普通型肌瘤的敏感度為90.5%，特異度為84.2%；診斷細胞型肌瘤的敏感度為88.9%，特異度為90.3%；診斷變性肌瘤的敏感性為70%，特異度為100%。

其病理類型據參考文獻大致分為：①普通型子宮肌瘤內細胞排列緊密，膠原纖維較多，其間缺乏足夠空間儲存液體和黏蛋白，T1加權成像（T1-weighted imaging， T1WI）上呈等信號或稍低信號，T2加權成像（T2-weighted imaging， T2WI）上呈均勻低信號。增強后強化方式可以多樣，以均勻強化略多見[6]；②細胞型肌瘤也稱富細胞性肌瘤，主要由排列致密的細胞團構成，膠原纖維極少，胞體較大，間質少，含水量多造成的，是子宮肌瘤中少見的病理類型。其MRI征象為：在平掃T1WI上主要為均勻等信號，在T2WI上主要為均勻較高信號，增強后肌瘤常顯著均勻強化[7]；③退變型肌瘤是指普通型平滑肌瘤中見有廣泛的退行性變。一般為腫瘤增長迅速、腫瘤過大或老年性生殖器官萎縮、血液供應不足及代謝降低等引起。各種退變型肌瘤T1WI、T2WI及增強MRI表現不一。囊性變肌瘤T2WI呈高信號，增強后囊性變部分未見增強；黏液樣變肌瘤在T1WI 上呈不均勻等、低信號， 在T2WI 上肌瘤內可見局灶性不均勻高、稍高信號區；紅色變肌瘤在T1WI 上呈高信號且脂肪抑制成像后信號強度不降低， T2WI 上信號多變， 可呈高或低信號，增強以周邊或輕度強化為主[8]。

MRI對子宮肌瘤定性診斷價值較高，各型子宮肌瘤在MRI上大多具有典型的信號特征而易于推斷其病理類型。從而為臨床治療方案的選擇提供可靠的依據。

1.2 MRI對合適患者的選擇價值及評估潛在的治療風險價值Spielmann等[3]研究認為，與經陰道超聲檢查相比MRI可以為子宮肌瘤患者提供更詳細信息，可以更好的測量子宮肌瘤的體積，顯示子宮肌瘤的位置，將其分為粘膜下、肌壁間及漿膜下子宮肌瘤，對于一些帶蒂的子宮肌瘤還可以準確顯示蒂部寬度，為進一步臨床決策提供影像學基礎。因此，每位擬行子宮肌瘤微創及無創治療的患者治療前均應行MRI檢查，以排除其它常規影像檢查不能發現的問題。

UAE、HIFU、PMWA等微創治療方法均屬于原位治療方法，治療后壞死的肌瘤組織可被機體慢慢吸收，一些帶蒂的子宮肌瘤蒂部壞死后，肌瘤組織可脫落于人體自然腔隙。微創治療早期，由于考慮到帶蒂的漿膜下子宮肌瘤蒂部壞死后肌瘤可脫落于盆腔內，進而引起腹腔炎、腹部持續性疼痛及感染等并發癥，人們普遍認為帶蒂的漿膜下子宮肌瘤為UAE、HIFU、PMWA等微創治療的禁忌癥。張晶等[9]對PMWA 治療子宮肌瘤的研究中認為細蒂漿膜下子宮肌瘤不屬于PMWA治療的適應癥。2005年Katsumori T[10]等對MRI確診的15個帶蒂漿膜下子宮肌瘤行子宮動脈栓塞治療，治療后隨訪5~51個月，結果表明當蒂寬大于等于2cm時行動脈栓塞治療是相對安全的，未見肌瘤脫落、感染等嚴重并發癥發生。2012年Park H等[11]對9例經MRI確診的帶蒂漿膜下子宮肌瘤行保留蒂部的HIFU消融治療，蒂寬范圍為2.1~4.4cm，治療后89%的患者臨床癥狀得到了緩解。因此，MRI準確診斷此種類型肌瘤，并對蒂部寬度做出準確評估對擬行微創治療的患者的選擇有很大的指導意義。

文獻報道[12，13]帶蒂的粘膜下子宮肌瘤行UAE、HIFU及PMWA等治療后壞死組織可經宮頸、陰道等人體自然腔道排出體外。此外，壞死組織碎片亦有可能會阻塞于宮頸，引起感染，并且需要藥物或手術干預。因此，MRI準確診斷此類型肌瘤對治療前評估其潛在的治療風險具有重要意義。

1.2 MRI對微創及無創治療療效的預測價值

1.2.1 MRI對UAE治療療效的預測價值：大樣本中長期隨訪研究證實UAE治療子宮肌瘤效果肯定，治療后子宮肌瘤體積可明顯縮小，患者各種臨床癥狀均有明顯改善[14-16]。然而，不同類型肌瘤UAE治療的療效并不相同，Nikolaidis P等[17]研究發現，對于增強MRI顯示為不增強的子宮肌瘤患者來說，子宮動脈栓塞治療并非最好的治療選擇，因為這些肌瘤的血供已被阻斷，治療后體積縮小不明顯，癥狀緩解亦不明顯。Spies、Burn等[18，19]研究后發現，紅色變性子宮肌瘤，T1WI上多呈高信號，UAE治療效果不好；但富于細胞性肌瘤，T2WI上多呈高信號，UAE治療由于肌瘤壞死較其他類型肌瘤明顯而治療效果更佳。Harman等[20]對28個行UAE治療后的子宮肌瘤進行隨訪，6個月時T2WI高信號子宮肌瘤體積縮小率為60%，明顯高于所有肌瘤的平均體積縮小率（44.6%），認為UAE治療T2WI高信號子宮肌瘤療效更好。因此，嚴格掌握UAE治療子宮肌瘤的適應證及治療前明確肌瘤的類型，對于獲得滿意療效至關重要。

1.2.2 MRI對HIFU治療療效的預測價值：近年來，聚焦超聲消融作為一種新的非侵入性治療子宮肌瘤的方法已取得初步的臨床療效[21]，但消融療效差異較大。陳文直等[22]對65例子宮肌瘤患者行HIFU消融治療，比較不同MRI T2WI信號強度子宮肌瘤治療后療效，結果表明低信號強度的肌瘤體積消融率最高，子宮肌瘤在MRI T2WI上呈低信號強度時易達到理想的消融療效。Le'na'rd ZM等[23]研究指出T2WI高信號子宮肌瘤血流豐富，因治療中會帶走大部分熱能，導致熱消融效果不滿意甚至失敗，被視為相對禁忌癥。近年來，有報道指出并非所有T2WI高信號子宮肌瘤均不適宜HIFU治療，Zhao WP等[24]進一步將T2WI高信號子宮肌瘤分為不均勻高信號，輕度均勻高信號（肌瘤信號強度分布均勻且等于或略高于子宮肌層信號強度）和顯著均勻高信號（肌瘤信號強度分布均勻且明顯高于子宮肌層并近似于子宮內膜信號強度），結果表明輕度均勻高信號子宮肌瘤體積消融率最低，治療時間最長，治療過程中疼痛評分最高。認為T2WI輕度均勻高信號子宮肌瘤不適宜HIFU治療，而不均勻高信號和顯著均勻高信號仍可進行子宮肌瘤HIFU治療。因此，MRI圖像信號可用來預測子宮肌瘤HIFU治療療效，從而為選擇是否進行HIFU治療提供影像學依據。

1.2.3 MRI對PMWA治療療效的預測價值：近年發展起來的PMWA治療是一種微創、可保留患者子宮的治療手段，治療子宮肌瘤及腺肌病具有熱效率高、省時、效果確切等優點[9，25，26]。其中準確設計微波消融能量與消融體積的關系是取得滿意療效的重要因素之一。張晶等利用MRI T2WI信號強度預測微波消融能量，認為T2WI高信號子宮肌瘤微波消融所需要能量高于低信號者。盡管PMWA治療不同信號強度子宮肌瘤所需能量有差異，在實際消融過程中，對于難以消融的肌瘤組織，均可通過延長消融時間或提高微波功率，達到適形消融的目的，目前，尚未見療效有差異的報道。

2MRI在子宮肌瘤微創及無創治療中的應用價值

2.1 MRI在UAE治療中的應用價值大量研究表明UAE治療失敗的一個重要原因是子宮存在側支動脈供血，且其中以卵巢動脈最為常見。UAE后做腹主動脈造影有利于觀察有無側支參與子宮肌瘤供血，但其增加了患者的X線輻射和造影劑劑量，有些學者不主張將UAE治療后腹主動脈造影列為常規。Mori等[27]對35例行UAE治療的子宮肌瘤患者行非增強磁共振血管成像（MR angiography， MRA）， MRA可以清楚顯示97%子宮動脈的起源。5條卵巢動脈可以在MRA中顯示，其中4條被證明參與子宮的側支供血。且使平均操作時間、X線輻射時間及對比劑用量均減少。因此，認為MRI血管成像可以在子宮肌瘤微創治療前提供有用的子宮動脈和卵巢動脈信息，從而指導子宮肌瘤患者治療方案的確定。

2.2 MRI在HIFU治療中的應用價值HIFU治療需要監控技術參與定位靶區并監測組織溫度。目前國外的HIFU治療子宮肌瘤系統多由MRI引導操作，這主要依賴于MRI有多種測溫序列，可快速準確提供組織內部溫度。既能實時監控肌瘤及其周圍組織器官的影像學表現，還能實時監測治療點的溫度情況，通過監控治療點的溫度變化，保證升高的溫度足夠使組織發生凝固性壞死，而又不損傷鄰近正常組織[28]。能最大限度地提高HIFU治療的安全性、有效性和防止并發癥。MRI作為一種影像引導技術，也有自己的缺點，如體內有鐵磁性物質患者，顱腦手治療后有動脈夾存留患者，嚴重的幽閉恐懼癥患者等不適宜行MRI引導下HIUF治療。

3MRI對子宮肌瘤治療預后的評價

MRI不僅能清晰的顯示子宮肌瘤的位置和大小，其增強MRI還可以顯示子宮肌瘤的灌注情況，因此是一種用于早期準確評價治療效果及后期隨訪療效的好工具。增強MRI可測量肌瘤治療后無灌注區體積，計算消融率。Fennessy FM等[29]進行的一項多中心臨床實驗表明肌瘤消融率與患者臨床癥狀緩解程度有關，消融范圍越大，癥狀緩解越明顯。Kim MD等[30]對行UAE治療的子宮肌瘤患者行長達4年的隨訪，發現增強MRI可直接觀察病灶強化情況、顯示肌瘤的持續性壞死、準確評估肌瘤的體積縮小率，是目前較理想的一種評價各種微創技術治療子宮肌瘤療效的影像學手段。

4總結

MRI在微創及無創治療子宮肌瘤的應用中具有重要意義，可準確判斷肌瘤位置及大小，預測治療療效，評估治療效果。幾種微創及無創治療技術比較，UAE、HIFU、PMWA治療不同信號強度子宮肌瘤療效各不相同，互有交叉。其具體方法應趨于個體化，依據MRI及微創技術特點選擇最佳治療方案。隨著新的MRI技術的不斷發展，其在婦科疾病的應用會越來越廣泛，進而推動微創治療子宮肌瘤技術的持續發展。

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