重度有機磷農藥中毒搶救體會

2003年9月~2005年12月共收治重度有機磷農藥中毒15例，全部搶救成功，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料15例患者中，年齡20~65歲。男4例，女11例。均為口服中毒，其中服氧化樂果中毒6例，1605中毒4例，甲胺磷中毒5例。服藥至入院時間為30min~3h，服毒量50ml~400ml。全部患者均有毒蕈鹼樣、煙鹼樣及中樞神經系統癥狀，血膽鹼脂酶活力均小于30%。其中神志不清11例，腦水腫2例，呼衰2例。

1.2方法全部患者入院后立即用清水洗胃、導瀉，及時用解磷注射液、阿托品、解磷定，同時給予20%甘露醇、5%碳酸氫鈉、甲氰咪胍靜脈滴注，預防感染，維持水電解質酸鹼平衡，有心肌損害給予能量合劑，保護肝腎功能等對癥治療，全部治愈。

2體會

2.1及時徹底清胃清除毒物是成功的基礎。不論服毒時間長短，均應積極清胃，排除過去認為6~12h以上再洗胃意義不大的舊觀點。對重度有機磷農藥中毒者，根據病情反復洗胃，可徹底清除胃內殘留及十二指腸反流的毒物。另外，還可起到胃腸減壓消除腹脹的目的。洗胃完畢，向胃內注射20%甘露醇250ml~500ml導瀉。對喉頭水腫、胃管堵塞，不能進行胃管洗胃者，應果斷采取剖腹洗胃。本組有2例患者剖腹洗胃成功。

2.2合理應用乙酰膽鹼拮抗劑及膽鹼脂酶復能劑是關鍵。

2.2.1關于阿托品的用量問題，雖各家報道不一，其用量個體差異較大，在嚴密觀察\"阿托品化\"的前提下，大膽應用，盡快達阿托品化。我們收治1例重度中毒患者在嚴密觀察下，最大用量5215mg/d，持續超大量應用（超過10000mg以上），15d獲得成功。對此，我們認為早期足量應用阿托品是搶救成功的關鍵。關于阿托品用藥時間問題眾說不一，但有一點必須注意，應在嚴密觀察下逐日減量，不能突然停藥，因有機磷被吸收后，可較快的分解和排泄，而對膽鹼脂酶的抵制具有累積作用，酶的再生較慢，大約需15~30d左右，因而乙酰膽鹼仍不能水解，必須持續應用阿托品以拮抗乙酰膽鹼的毒蕈鹼樣作用。曾有一中毒患者持續用阿托品7d，總量5124mg，第8d突然減量出現\"反跳\"現象，加大阿托品劑量治療15d，痊愈出院，因此對重度中毒的患者阿托品應用應在15d以上。

2.2.2膽鹼脂酶復能劑，筆者贊同大量應用是有益處的觀點。阿托品與復能劑應用具有協同作用，同時也減少阿托品用量。一中毒患者第3~4d，用阿托品580mg，但第4d停用解磷定，出現阿托品量不足現象，后加用解磷定癥狀緩解，共用解磷定6d，痊愈出院。所以個別患者可適當延長復能劑的應用時間。故認為膽鹼脂酶復能劑與阿托品早期聯合應用，在密切觀察膽鹼脂酶活性的時間，延長應用復能劑的時間，可取得顯著效果，但應注意的是解磷定的量不宜過量，一般不超過4g/d，因量大會抑制呼吸。確磷注射液是由抗膽鹼藥和重活化劑組成的復方制劑。有較強的中樞作用和外周抗膽鹼作用，并有較強的酶復活作用，對急性有機磷中毒有顯著療效。

2.3其他藥物的應用

2.3.1脫水劑的應用重度有機磷農藥中毒患者，應用阿托品量較大，大劑量靜脈注射容易引起腦水腫及阿托品中毒，主要原因與所用阿托品為低滲液有關，等滲液阿托品濃度為8.85%，而我們臨床所用最高濃度為0.5%，這樣大量低滲液進入人體造成水、電解質平衡失調。加之組織中乙酰膽鹼增多，影響中樞神經功能，造成腦水腫。故配用20%甘露醇滴注可防治腦水腫、呼吸衰竭。另外，由于反復洗胃時間較長，會有大量的液體通過幽門，進入消化道造成水中毒和電解質紊亂。所以我們在洗胃過程中還應用速尿等利尿劑，同時補k+，使體內過多的水份排除，避免水中毒和電解質紊亂，同時也加快毒物的排出速度。

2.3.2碳酸氫鈉的應用是為了糾正內環境紊亂，防止呼衰。且阿托品在弱鹼環境中易吸收，易達阿托品化，減少阿托品用量，并用使用有機磷農藥在鹼性條件下易水解破壞。

2.3.3地塞米松的應用重癥有機磷農藥中毒，要給予地塞米松，能量強身體應激性，降低毛細血管通透性，增加腎血流量，減輕肺、腦水腫，同時還可以提高機體對毒性的耐受性。

2.3.4吸氧、預防感染、維持水電解質平衡，改善和保護心肌細胞藥物的應用，保護肝臟，必要時輸血和換血等支持療法，對搶救成功亦起決定性作用。

編輯/哈濤