MSCT與DR在小兒鎖骨骨折診斷的應用價值

摘要：目的 探討多排螺旋CT(MSCT)、數字化X線攝影（DR）在小兒鎖骨骨折中的技術應用和臨床價值。方法 對具有爭議的需法醫鑒定的３８例患兒行常規DR鎖骨正位平片；患兒左、右多個角度傾斜位及探測器冠狀位30°前后移動攝片；對可疑骨折患兒行64排螺旋CT掃描，后進行多平面重組（MPR）、VR( 三維重建)、表面遮蓋三維重組（SSD）、及曲面重建成像等3D后處理，對比分析MSCT及DR兩種不同技術對小兒鎖骨骨折的部位、骨折線顯示及分型的差別。結果 ３８例患兒中，DR確診３１例（３１／３８），漏診７例（７／３８），DR平片對錯位明顯的顯示清晰，平片顯示陰性的患兒行多個角度轉換DR攝片，部分骨折陰性的能清楚顯示骨折部位，部分患兒鎖骨骨折線隱蔽或無錯位骨折非常輕微，無法顯示；ＭＳＣＴ確診３８例（３８／３８），漏診０例，多平面重建及3D后處理，均能清楚顯示小兒鎖骨骨折線并能正確分型，部分骨折線隱蔽或非常輕微無錯位骨折，亦能準確顯示。對于確診的鎖骨骨折Craig 分型，ＤＲ平片正確分型２７例（２７／３１），MSCT正確分型３８例（３８／３８）。結論 DR多體位轉換攝片及MSCT后處理技術（MPR、SSD）對小兒鎖骨骨折有較高的診斷價值，在小兒鎖骨微骨折診斷及分型價值優于DR。

關鍵詞：體層攝影術，X線計算機；數字化X線攝影；體位轉換；兒童；鎖骨骨折

鎖骨骨折是最常見的兒童長骨骨折[1]，特別是骨折線不明顯的，在臨床治療及法律鑒定中急需要能確診，然而常規X線檢查不能直觀、可靠的提供依據，現在我院主要以多層CT掃描，后進行多平面重建及曲面重建結合數字化X線攝影（DR）多角度轉動，動態觀察攝片，能準確為臨床及法律部門提供可靠有力的影像信息。本研究回顧性的分析比較38例小兒鎖骨骨折的DR、MSCT后處理的影像資料和臨床資料，探討以上各種不同現代影像技術對小兒鎖骨骨折的臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料鎖骨骨折患兒３８例，男１８例，女２０例，其中6歲以下約３０例，6歲以上８例。年齡1個月~13歲；其中１５例為車禍擦倒肩部著地，２３例在幼兒園不慎摔倒，均為我院2009年6月~2013年7月收治的患兒，臨床表現：外傷后患兒局部疼痛、鎖骨外觀畸形、局部腫脹及瘀斑。均外傷后1w內行常規DR鎖骨正位平片；患兒左、右多個角度傾斜位及探測器冠狀位30°前后移動DR攝片；再行鎖骨CT掃描，行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現（VR）、及曲面重建成像等MSCT3D后處理。

1.2方法 DR使用美國柯達公司及GE雙板DR診斷儀，采用自動曝光，125KV，Ams根據患者體質情況機器自動調整。患兒一般行鎖骨正位；DR多個角度左右傾斜位及冠狀位前后移動探測器攝片；CT采用美國GE公司高端多層螺旋CT－LightSpeed VCT（64排128層），掃描條件120KV，層厚10mm，螺距1.35，矩陣512×512。采集數據后進行后進行1.25mm薄層重建，所得數據傳至AW42工作站進行后處理重建。掃描范圍從C7至鎖骨全部。

2結果

2.1 DR和MSCT對小兒鎖骨骨折診斷結果對比38例患兒，DR組、MSCT組診斷結果見表1。

2.2 ３８例中其中２１例為鎖骨中段骨折，其中無移位的輕度劃痕的骨折線的有１４例，７例有分離成角移位；1０例為鎖骨遠端骨折，其中４例為合并鎖骨骨折及肩鎖關節移位，３例未見明顯分離移位，２例為粉碎性骨折，１例為合并肋骨骨并肩關節脫位；７例為鎖骨近端骨折，６例未見明顯分離移位，１例斷端分離。在確診病例中，DR確診26例（31/３８），漏診７例（７/３８），DR平片對錯位明顯的顯示清晰，平片顯示陰性的患兒行多個角度轉換DR攝片，部分骨折陰性的能清楚顯示骨折部位，部分患兒鎖骨骨折線隱蔽或無錯位的無法顯示5例，骨折非常輕微2例，DR正確分型為27例，ＤＲ在小兒鎖骨骨折Craig 分型中：I型、II型、III型中的診斷率分別是92%、84%、78%。ＭＳＣＴ確診３８例（３８/３８），漏診０例。MPR 對小兒鎖骨骨折確診31 例，跟DR 正位、側位及多角度體位轉動確診相當。VR 對鎖骨骨折確診7例，漏診4 例，疑診3 例，MPR CT均能清楚顯示骨折部位，骨折線，部分患兒鎖骨骨折線隱蔽或無錯位骨折亦能準確顯示。對于確診的鎖骨骨折Craig 分型，MSCT正確分型３８例（３８/３８），I型、II型、III型中的診斷率分別是100%、97%、89%。

3討論

3.1小兒鎖骨骨折的機制及分型鎖骨是人體上肢與骨干的唯一骨性連接，呈\"S\"型。然而鎖骨很容易受傷，形成骨折。多數情況下的鎖骨骨折為間接暴力導致，常見的情形為跌倒后上肢撐地，暴力上傳沖擊鎖骨形成骨折。發生率約占全身骨折的5%~10%。嬰幼兒由于骨質的特點，加上其特殊的形狀，其發生骨折，畸形多不明顯。本例患兒均為患兒骨折線不明顯，這就為臨床診斷工作，特別是法醫鑒定帶來挑戰。

DR和MSCT鎖骨Craig 分型（1998）：I型：鎖骨中段骨折，鎖骨在此處從管狀漸變為扁平，易發生骨折；II型：鎖骨遠端骨折，根據骨折和喙鎖韌帶損傷程度的不同，分為五個亞型：①1型：發生于喙鎖韌帶外側，因喙鎖韌仍與鎖骨連接維持其位置，此型多無移位；②2型：發生于喙鎖韌帶內側，近側骨折段失去牽拉固定而容易向上錯位，而上肢重量和肌肉牽拉使遠骨折段下移；③3型：外側端包括肩鎖關節面的骨折；④4型：兒童喙鎖韌帶與骨膜相連而骨折近段移位；⑤5型：粉碎骨折，喙鎖韌帶附著骨折與遠近骨折端分離；III型鎖骨近端骨折，此型多無移位，該處骨折可能累及鎖骨內側生長板，該骺板大約在30多歲時才閉合。

3.2 DR和MSCT后處理技術在小兒鎖骨骨折的診斷及治療的價值DR 平片是鎖骨骨折常見的檢查方法， DR平片方便、快捷，費用更低。但是小兒鎖骨的形態特殊：鎖骨形態及骨質鈣質含量較成人略不同，外側1/3段后凸，內側2/3段前凸，有兩彎且細長，在前后位X線投照中，內側2/3段很容易形成重疊影像，表現為環狀高密度影，易誤診為骨折。DR是二維影像，由于鎖骨的特殊形狀重疊的影響，對于一些輕微的骨折無法判斷[2]。筆者對38例中部分患兒在其家人的配合下，抬高患兒左側慢慢放平至床板，連續攝片觀察；亦可以抬高患兒右側慢慢放平至床板，可以各個角度觀察患兒的鎖骨，診斷率明顯提高。

多層螺旋CT掃描不用變換患兒體位，便可明確小兒鎖骨骨折的診斷。MSCT 掃描速度快、重組圖像質量高，使各軸上的MPR 和VR 重組圖像不發生變形，并且VR 重建圖像更加細膩逼真。MPR 的矢狀位和冠狀位圖像與DR 正、側相似，但MPR 的矢狀位圖像消除了平片的遮蓋和重疊，密度分辨率比DR 正、側片明顯提高，能夠明確大部分DR 難以發現或顯示不明確的骨折線[3]。本組MPR 對小兒鎖骨骨折確診31 例，跟DR 正位、側位及多角度體位轉動確診相當。MPR 對鎖骨骨折的分型與VR相比有所降低，由于 MPR 亦是二維圖像，空間解剖結構不如VR 圖像，因此會影響小兒骨折分型及治療方案選擇的準確性，VR 可以彌補鎖骨骨折的分型缺陷。VR 重組圖像與真正的解剖標本相比特別逼真和類似，因此定位準確、空間立體感強；VR 重組圖像還可以任意角度旋轉選擇最佳視角觀察骨折線，具有整體感；VR 亦同樣是表面成像，對于輕微、無移位骨折顯示不清亦會遺漏。本組VR 對鎖骨骨折確診7 例，漏診4 例，疑診3 例，因此對于一些輕微骨折沒有移位的必須結合MPR 和MIP 圖像綜合判斷，對骨折分型準確率可達100％（38/38）。MIP 結合MPR 圖像是診斷輕微、無移位骨折最佳方法；因此MSCT 后處理技術聯合運用對小兒鎖骨骨折診斷準確率可達到100％（38/38）。CT 不足是一種輻射劑量相對較高的影像學檢查技術，多平面重組圖像：冠、矢狀面及斜面二維圖像顯示上下、前后走行結構及不規則結構的連續性有獨到之處[4，5]。多平面重建（MRP）雖然能提供更多的信息[3]，也不能在一幅圖像顯示彎曲走形管道的全段。MSCT 后處理技術在小兒鎖骨骨骨折診斷中綜合應用可以在一幅圖像上顯示鎖骨的上下、前后走行結構及不規則結構的連續性有獨到之處。MPR 矢狀位和DR 側位一樣可以判定鎖骨移位方向，VR 可以判定鎖骨及周圍是否受累及骨折碎片位置情況。小兒鎖骨骨折線的空間位置對于患兒并發癥的發生有很大的影響[1]。MSCT 的后處理技術最大程度地解決了這些問題。見圖1、圖2。

由上所述，小兒鎖骨骨折結構特殊，DR 平片檢查漏診率比較高，但多角度體位轉換、MSCT 的MIP、VR 、MPR 重組技術聯合運用診斷準確率更高，特別是VR重建圖像能直觀、全面地顯示小兒鎖骨損傷情況，所以，在臨床治療及法律鑒定中，DR多角度體位轉換的檢查方法應作為前期的檢查方法，而MSCT則應作為常規檢查方法。

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編輯/哈濤