疝環(huán)充填式無張力修補治療腹股溝疝

摘要：目的探討目前腹股溝疝基層外科治療方法，適應基層臨床治療方法的選擇。方法通過腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)疝的發(fā)病機制及各種治療方式進行比較分析。結(jié)果在注重解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代無張力疝修補在手術(shù)時間、術(shù)后恢復、術(shù)后復發(fā)要優(yōu)于傳統(tǒng)張力修補。結(jié)論隨著新材料研制及無張力疝修補手術(shù)的大力推廣，可使術(shù)后疼痛減輕，手術(shù)時間縮短、術(shù)后并發(fā)癥減少，使疝修補作為農(nóng)村基層衛(wèi)生院手術(shù)成為現(xiàn)實。

關(guān)鍵詞：腹股溝疝；無張力疝修補；補片充填

在腹股溝疝中應用疝環(huán)充填式無張力修補是近十幾年來疝外科的一項革命，其以符合生理，手術(shù)簡捷，術(shù)后恢復快，復發(fā)率低，對傳統(tǒng)的疝修補術(shù)提出挑戰(zhàn)，已有取而代之之勢。

1資料與方法

1.1一般資料 本組于2009年4月~2013年6月，共完成疝環(huán)充填式無張力修補腹股溝疝46例，其中男性43例，女性3例；年齡55~75歲，平均65歲，腹股溝斜疝41例、腹股溝直疝3例，雙側(cè)腹股溝斜疝1例、復發(fā)疝1例。

1.2手術(shù)主要步驟 切口自腹股溝韌帶中點上方2 cm至恥骨結(jié)節(jié)，長約6~8 cm；切開腹外斜肌腱膜后作分離，游離精索，尋找疝囊，確認后沿疝囊壁用電刀分離至環(huán)口，見腹膜外脂肪后，將疝囊自底部經(jīng)內(nèi)環(huán)口完全推入腹腔內(nèi)，置入疝環(huán)充填物（PLUG），囑患者咳嗽，PLUG不突出則表示放置位置正確，將PLUG與腹橫筋膜固定4~6針內(nèi)環(huán)口視大小，給予適當縮窄，8字縫合2針，在精索后方平整置入補片，固定縫合后，依次縫合腹壁各層。

2結(jié)果

本組病例術(shù)后除感輕度疼痛外，無牽拉等不適感覺；未見排異反應，無切口感染；所有患者均于手術(shù)當日下床活動，平均隨訪1~18月無復發(fā)。

3討論

3.1應用情況 無張力修補在我國1999年應用于臨床，修補材料是由美國巴德公司提供的Bard Mesh PerFiX@Plug(巴德疝環(huán)充填補片)產(chǎn)品，它有一個呈花瓣狀的疝環(huán)填充物（PLUG）和一個長條型網(wǎng)狀補片組成，本組于2006年4月開展此項手術(shù)，至2013年6月共完成46例。

3.2手術(shù)要點

3.2.1高位完整分離疝囊 尋找疝囊前需稍行腹外斜肌腱膜潛行游離，后打開提睪肌；對于是否需要打開疝囊，我們認為應視具體情況而定，不打開不僅較省時，而且有利填充物的放置；如果解剖不清，難以確定疝囊，則應將其打開，分離完壁后重建疝囊。本組打開疝囊28例。在切開疝囊時應注意對疝囊壁的保護，如果疝囊壁有破損，應予以修補，除非遠端疝囊很大，可考慮部分切除。與傳統(tǒng)術(shù)式一樣，分離疝囊時，一定要達到高位，即見到腹膜外脂肪，這是減少復發(fā)的關(guān)鍵。

3.2.2內(nèi)環(huán)口處理 如果內(nèi)環(huán)口較大，先縫補腹橫筋膜1~2針，使其縮小，后置入填充物；如果腔較小，填充物難以置入，可將填充物剪去部分花瓣。

3.2.3填充物置入 置入前，應將疝囊自底部完全回納入腹腔，置入PLUG，僅露出花瓣頂部。囑患者咳嗽，以填充物不突出為放置正確，此點甚為重要，是減少術(shù)后復發(fā)的重要步驟，然后將疝環(huán)與PLUG邊緣固定4~6針，直疝也可行連續(xù)縫合。另外，可根據(jù)內(nèi)環(huán)口的大小來取舍PLUG，如內(nèi)環(huán)口較小，可剪去幾個內(nèi)側(cè)花瓣；較大則可置入兩個PLUG，尤其對直疝患者；本組均置一個PLUG。

3.2.4補片的平整放置，補片緊貼精索后方放置，以加強腹股溝管的后壁，其大小根據(jù)長度裁定。我們體會，精索游離要充分，腹外斜肌腱膜要向兩側(cè)適當潛行游離，否則容易造成補片折疊；我們根據(jù)大小，剪一\"V\"狀缺口，正好卡住精索，更有利于補片平整，同時如成型補片較大，可根據(jù)大小進行裁剪。

3.2.5術(shù)后處理 術(shù)中仔細止血不放置皮片，術(shù)后切口沙袋壓迫止血4~6 h；術(shù)后6 h即可下床活動，無需預防應用抗生素。

3.3療效 疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)，是利用由聚丙烯構(gòu)成的填充物和補片與周圍組織發(fā)生快速的成纖維細胞增殖，恢復并加強損傷部位的強度和彈性[2]，對疝進行無張力修補，因無需加強縫合，術(shù)后無牽掛感，恢復迅速；術(shù)后復發(fā)率僅為0.1%[3]~1.9%[1]，國內(nèi)未見感染報告，本組無感染；ShulmenAG[4]總結(jié)3019例無一發(fā)生排異反應，說明填充物組織相容性較好；由于其更加符合生理，是一種理想的腹股溝疝修補方式，隨著新材料的研制和無張力疝修補手術(shù)的大力推廣，使疝修補手術(shù)術(shù)后疼痛減輕，手術(shù)時間進一步縮短，術(shù)后并發(fā)癥減少，使疝手術(shù)進一步作為基層衛(wèi)生院手術(shù)成為現(xiàn)實。

參考文獻：

[1]馬頌京，李燕青，宋華峰，等.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療原發(fā)性腹股溝疝60例資告[J].中華普通外科雜志，1999，14:160.

[2]錢敏，戴松林，唐建雄，等.巴德網(wǎng)狀補片在6例腹股溝疝修補中的應用[J].上海醫(yī)學，1998，21:485-186.

[3]Rutkow IM..Robbins AW Mesh piug hemia repain follow -up report Surgery[J].1995.177:597-598.

[4]Shulman AG Amid P.lichitenstein IL The safety of mesh repair for primary inguinal hernias;results for 3019 orperations form five diverse surgical sources[J].Am Surg，1992，58:255.

編輯/張燕