1例腦干出血患者氣管切開術后的護理

1臨床資料

患者***，女性，52歲，于2011年1月24日23：00收入我院，經頭顱CT確診為腦干出血，出血量7ml。患者呈重度昏迷狀，舌后墜，有頻繁呼吸暫停現象，查體：T37.C，P78次/min，R14次/min，BP190/110mmHg，雙側瞳孔等大等圓約2.5mm，右側肢體活動受限，左側肢體能夠屈伸，經呼吸科會診后行氣管切開術，呼吸平穩，R14次/min，入院6d，未自行解大便，行人工掏大便。術后經153d精心治療、護理，患者逐漸清醒，血壓穩定，氣管插管拔除，好轉要求出院。

2臨床護理

2.1立即將患者按置監護室，連接各管路，嚴密觀察病情變化，制定詳細的護理計劃，專人予以全面日常護理。保持呼吸道通暢，觀察呼吸頻率，必要時吸痰。保持靜脈輸液通暢及時治療準確，密切觀察用藥療效反應[1]。

2.2及時行留置導尿術，保持尿管通暢，尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，準確記錄出入量。

2.3備齊各種搶救用物，以便應急使用。

2.4氣管切開的護理

2.4.1氣管套管的管理嚴格的氣管套管清潔消毒是防止并發癥的關鍵環節。①外套管的管理：套管系帶要打手術結，松緊要適宜，太緊易壓迫氣管，太松套管易脫落，應以放入一指為宜，并隨時調節套管系帶的松緊度。另外，氣管切開后患者體位不易變動過多，必須搬動時，動作要輕柔，并保持頭、頸、軀干在同一軸線上轉動，預防脫管。②內套管的管理：一般采用兩套同型的內套管，每6h~8h更換一次，即先使用一套，另一套消毒后備用，兩個交替使用。清洗時，帶手套，左手固定外套管，右手將內套管順著氣管套管的彎度取出。用棉簽棒外包一塊小沙布，由內套管一端插入，順勢將小紗布帶入，從另一端穿出，去掉棉棒用手拿住小紗布的另一端，在流水下反復拉扯，直至沖凈為止。每次清潔后，應對光檢查無異物、分泌物附著后再消毒，我院一般采用煮沸消毒法。戴內套管前，應將痰液吸凈，戴好后將活門關好，防止脫管。套管外口應用雙層紗布覆蓋并經常保持濕潤無菌[2]。

2.4.2氣管切口的護理氣管切開后，在頸前皮膚和套管之間襯以無菌開口紗布，隨時觀察切口有無滲血、皮下氣腫及縫線松脫等現象。氣管切開局部皮膚應保持清潔干燥，根據分泌物的多少及敷料的清潔程度決定換藥的次數，，敷料污染應及時更換，切口周圍用0.5%碘伏棉球消毒，換藥時應注意固定氣管套管，防止脫落。

2.4.3氣道濕化生理鹽水30ml+糜蛋白酶4000U+地塞米松5mg+慶大霉素8U單位，配成霧化液，從氣管套管口給予超聲霧化吸入，每6~8h 1次，15~20min/次，吸入同時應給氧，距離人工氣道6~10cm，以免過于接近造成窒息。每次用完后將霧化罐、螺紋管及面罩用500ml/L送消毒供應中心集中處置。氣管內滴藥：滴藥每30min 1次次2~5ml/次，嚴格掌握好滴數， 吸氣時滴入、呼氣時停止，以不引起患者嗆咳為宜。注意滴藥后反應，及時吸痰，防止痰痂、血痂吸水后膨脹，堵塞氣管，引起窒息。氣道沖洗：抽取沖洗液3~5ml，對準氣管套管口中央，在患者開始吸氣時，快速注入氣管，患者即會用力咳嗽，此時應及時吸除痰液，如此反復進行，直至痰液變清。沖洗量為20~200ml/次。此操作方法簡單易行，對氣管切開后的排痰抗感染有利。

2.4.4吸痰的護理吸痰是保持呼吸道通暢的主要措施，但同時吸痰本身對呼吸道又是一種損傷，所以必須嚴格掌握吸痰時機、方法和技巧。做到及時、適時、有效的吸痰。吸痰可采取刺激氣管咳嗽法，操作同時注意監測患者心率，血壓及SpO2變化。常規2h吸痰1次，易損傷呼吸道黏膜，不必要的刺激反而使分泌物增加，加重低氧血癥。患者取側臥位，以利分泌物排出，病情可可抬高床頭15~30°，避免因舌后墜影響呼吸，選擇尖端有孔，兩側開1~2孔，粗細長短適宜的吸痰管（吸痰管的直徑一般選擇為氣管套套內徑的1/2），無壓時輕輕插入4~5cm，左右旋轉，邊退邊吸引，遇分泌物多的地方稍微停留上升，不要上下抽吸，每次吸痰時間不超過15s，2次吸痰至少間隔4min，連續吸痰不超過4次。對于有效咳嗽的患者，吸痰管可選擇較粗一些。吸痰前先調好負壓吸引器，負壓不超過0.06mpa，將吸痰管放于無菌鹽水中以測試導管是否通暢，吸力是否適宜并濕潤導管前端。嚴格無菌操作，吸痰管一次性使用，口腔鼻腔和氣道內同時吸痰時，應遵循先氣道，后口腔、鼻腔的原則。吸痰時操作應輕柔、敏捷，根據患者咳嗽反射強弱及排痰能力，確定吸痰管進入的深度，做到既吸凈又減少刺激，避免損傷氣道黏膜。吸痰前后應加大給氧流量2~3min，有效預防缺氧和窒息。

2.4.5 堵管實驗及拔管病情好轉后應及早拔管，防止長期置管致創面發生潰瘍、出血。患者呼吸平穩，缺氧糾正，咳嗽吞咽反射恢復，呼吸道分泌物減少，無發熱或造成氣切的原發病治愈即可試行堵管。先堵內套管的1/2，觀察24h，無呼吸困難再全堵，觀察24~48h，呼吸平穩后即可拔管，以凡士林紗布覆蓋傷口，外敷無菌紗布，不可將紗布塞入氣管切口內，以免紗布被吸入呼吸道，造成嚴重后果。

2.5氧氣吸入采用持續低流量吸氧，可降低腦水腫，改善缺氧狀況，一般流量為2L/min，隨時觀察用氧效果，缺氧改善情況。

2.6口腔護理使用0.2%的洗必泰漱口或口腔沖洗，每2~6h 1次，減少口腔細菌繁殖，減少肺部感染的發生。

2.7加強基礎護理一般每2h~3h翻身1次，翻身時應緩慢進行，同時配合拍背，拍背應自上而上，從邊緣到中央，手掌呈勺狀以增加共振力量，有節律的扣擊背部，操作時應面對患者，隨時觀察面色、心率及呼吸情況以預防墜積性肺炎。護士每日不定期給予全身骨關節的按摩以預防褥瘡的發生。保持大便通暢。

2.8加強營養 術后第2d鼻飼管置管，保持足夠的流質飲食通過鼻飼管注入，分6次/d，每次注入量100~150ml，選擇豆漿、骨頭湯、奶粉等，按鼻飼常規護理，一旦咳嗽和吞咽反射恢復，拔除胃管，經口進食。

2.9心理護理鼓勵親人陪伴左右，給予全身輕輕按摩，減少因操作造成的緊張恐懼心理，培養其安全感、信任感。另外氣管拔管后，還應鼓勵患者多說話，促進聲音恢復，樹立戰勝疾病的信心。

3討論

做好氣管切開術后的護理，是防治肺部并發癥的關鍵。氣管內套管兩套交叉使用，消毒徹底，又避免了離體≥30min，痰痂阻塞外套管的可能;氣管內給藥，可減輕吸痰對氣管黏膜的刺激，同時擴張支氣管，有利于分泌物的排出；吸痰采用翻身拍背，促使痰液排入大氣道，便于準確吸出痰液，避免深部長時間吸痰，有效的減少了支氣管黏膜的損傷。同時，合理使用抗生素等，有效降低了肺部感染并發癥的發生。

參考文獻:

[1]喬雨晨，張瑩，謝懿.老年患者人工氣道濕化的進展[J].現代護理，2006，12(1):25.

[2]張發，張清，奚靖，等.氣管切開后氣道沖洗33例[J].護理學雜志，2004，19(19):32～33.

編輯/孫杰