改良Parks切口聯合直肌懸吊后退術治療水平斜視

摘要：目的觀察改良Park切口聯合直肌懸吊后退術治療共同性水平斜視的臨床效果。方法采用改良Parks結膜切口聯合內外直肌懸吊后退術治療共同性水平斜視136例，術后隨訪3～12個月，觀察治療效果。結果136例患者中1例未達到預期效果、眼位不正，欠矯。隨訪3~12個月顯示，欠矯3例，過矯2例。所有患者術后球結膜切口對合整齊，輕度充血、水腫，術后5~7 d完全愈合，瞼裂部無明顯瘢痕。未見感染、鞏膜穿通、肌肉滑脫等并發癥。結論采用改良Parks結膜切口聯合直肌懸吊后退術在提高手術的準確性和減少手術并發癥上有諸多的優越性。

關鍵詞：共同性水平斜視；懸吊后退術；改良Parks切口；水平直肌后退

中圖分類號：R246.82文獻標識碼：B

傳統水平斜視手術將徙后的內外直肌縫合固定在徙后處淺層鞏膜上，容易出現鞏膜穿孔，視網膜脫離，術野暴露困難等情況，術后眼位不正需再次手術。懸吊后退術作為一種斜視手術，具有手術時間短，術野暴露好，術后反應輕等優點，手術方法已被廣泛認同，有助于斜視手術后眼位遠期效果的穩定，提高手術成功率。但以往懸吊后退術多采用角膜緣梯形球結膜切口，存在瞼裂處瘢痕，結膜切口開放，線結外露等缺點，改良Parks切口便克服 這些缺點，且結膜切口可不縫合，避免了兒童插線困難的情況。采用改良Park切口聯合直肌懸吊后退術治療共同性水平斜視，獲得滿意效果。

1資料與方法

1．1一般資料 選擇2009年4月~2013年7月收治的共同性外斜視者136例，男72例，女64例，年齡5～28歲；內斜視62例，斜視度20△～70△；外斜視74例，斜視度20△～75△。手術前后檢查視力、眼球運動、眼前節及眼底，排除眼部其他疾患。遮蓋單眼1 h后采用角膜映光法、視野弧，三棱鏡遮蓋法、同視機法分別讓患者注視33 cm和5 m處的視標，測量看遠和看近的斜視角。同視機檢查遠近雙眼單視功能。矯正術前均經睫狀肌麻痹劑散瞳檢影，佩戴全矯鏡6個月以上。

1.2方法 114例<10歲患兒于全身麻醉下手術，其余采用表面麻醉聯合球周浸潤麻醉下手術，有雙眼視功能的間歇性外斜視術后近期過矯10△左右，無雙眼視功能者按雙眼術后正位矯正。內直肌手術選擇鼻下方距角膜緣5 mm做平行角膜緣的弧形切口長約5 mm，外直肌手術選擇顳下方距角膜緣7 mm做平行角膜緣的弧形切口長約5 mm。剪開球結膜后垂直結膜切口剪開眼球筋膜囊直達鞏膜，用大斜視鉤自切口伸人鉤住直肌；鈍性分離球結膜及筋膜完全暴露直肌。在距肌止端2 mm處用6-0雙針可吸收縫線做雙套環縫線，自肌止端后1 mm處剪斷內或外直肌，后退內或外直肌，雙臂縫線自肌止點后緣斜形進針前緣出針，穿過肌止端處淺層鞏膜，入針距3～4 mm，出針距1~2 mm，針的進出口之間形成兩條長1～2 mm鞏膜淺層隧道，使雙臂線會聚成\"V\"形，尖向角膜，測量所需后退距離。按預期手術量懸掛肌肉，拉緊肌肉縫線，打一活結，觀察眼位，確認眼位正位即可結扎縫線，如不滿意可調整縫線的長短至正位后再打3個結，以免縫線滑脫。燒灼或6-0可吸收縫線縫合球結膜。局部麻醉者可術中放松或拉緊縫線調整眼位，亦可術后2 d內調整。

圖1 改良Parks切口

圖2 直肌懸吊后退

2結果

2.1矯正的效果 136例患者中1例未達到預期效果、眼位不正，欠矯，該患者為二次手術患者，10歲以上兒童及成人均能良好配合，<10歲兒童配合較差。術后隨訪3～24個月。最終隨訪眼位結果：未調整者欠矯3例，分別欠矯-10△、-15△、-20△；過矯2例，分別過矯15△、20△，余131例正位。所有患者結膜切口均與術后5～7 d完全愈合。

2.2并發癥 12例術后出現復視，3～7 d后消失，瞼裂部無明顯瘢痕，無結膜瘢痕及結膜下囊腫，未見感染、鞏膜穿孔、眼前節缺血、引起垂直分離，肌肉滑脫等并發癥。

2.3治愈標準 ①完全治愈：眼位正位，雙眼球運動正常，雙眼視功能正常（三級功能正常或比正常范圍小）。②基本治愈：眼位基本正位，斜視度在±10△以內，雙眼視功能基本正常（有三級功能，比正常范圍小。）或亞正常范圍（僅有周邊融合功能）。③美容治愈：眼位基本正位，斜視度在±10△以內，無雙眼視功能。

3討論

共同性內或外斜視是臨床常見的斜視類型，斜視不僅影響美容，，還會引起弱視，更重要的是建立雙眼單視功能，獲得立體視覺。絕大多數從兒童時期發生，對其視功能特別是對生理和心理的發育造成不利影響。手術矯正是有效的治療手段，但對手術時機及手術方式的選擇存在爭議，Chavasse等提倡盡早手術，至少應在2歲前，而Worth等則不提倡早期手術，認為應在2歲以后為宜。Vov Noorden認為以下情況必須盡早手術：穩定的大度數內斜，內斜視與調節無關，弱視治療后雙眼可交替注視。l～3歲是關鍵期。斜視發生的越早，建立立體視的預后越差，同時與手術年齡有關，年齡越大預后越差，這已由不少文獻報告所證實[1-3]。

改良Parks切口其實是近穹窿部的顳下或鼻下結膜切口，是傳統Parks切口的改良，改良Parks切口較傳統的結膜切口具有切口小，隱蔽，出血少，瘢痕少，手術時間短等優點。球結膜切口對合燒灼，可不縫合。

內或外直肌懸吊-后退術實際上是肌止端后退術的一種，是傳統后徙術的改變，適用于水平肌和垂直肌的減弱術，但主要用于水平斜視。影響共同性水平斜視患者手術矯正的效果的因素很多，包括：發病年齡、雙眼視力、雙眼屈光狀態、斜視的發病誘因、雙眼視功能損害的各種因素、肌肉筋膜發育的狀況、肌張力的大小、手術方案的擬定、肌肉縫線位置的測量、手術中出血、手術后粘連、手術者操作技巧等。

斜視手術量的計算仍然受到各種因素的干擾，不能單純用數學公式來決定。目前較為成熟的經驗是直肌減弱術比直肌加強術量要大，直肌后退聯合直肌加強術比雙眼直肌后退術和雙眼直肌加強術矯正量要大。北京同仁醫院的經驗：測量方法以三棱鏡交替遮蓋試驗測量斜視角。<40△的水平斜視采用三棱鏡計算，施行雙眼同名肌肉的后退或縮短術。>40△的水平斜視采用三棱鏡與圓周度互換的方式計算。即1°＝1.75△≈2△，將三棱鏡度換算成圓周度，再以單眼直肌后退1 mm縮短1 mm各矯正2°計算。中山眼科中心的經驗：測量方法以弧形視野計測量斜視角，輔以三棱鏡。用圓周度計算手術量，單眼內直肌后退或縮短1 mm矯正斜視2.5°，單眼外直肌后退1 mm矯正斜視1.5°，單眼外直肌縮短1 mm矯正斜視2°，而在外斜視中外直肌后退聯合內直肌縮短1 mm矯正4°，而在內斜視中內直肌后退聯合外直肌縮短1 mm矯正5°。如果雙眼視力相近，行雙眼手術，如果雙眼視力差別較大，先行視力差眼，如仍不足，再行視力好眼[3-6]。

總之，改良Parks切口聯合直肌后退懸吊術治療共同性水平斜視，保證了手術后早期的矯正結果，并有助于眼位遠期效果的穩定，提高了手術一次成功率，可以廣泛開展。內或外直肌懸吊一后退技術展現出一個安全的、有效的新的手術方法，與傳統的水平直肌后徙術相比，它能縮短手術時間，手術并發癥少，手術視野暴露良好，尤其是在需要做內或外直肌超長量后徙時，但縫線打結時一定要牢固避免滑脫。我們認為，水平直肌懸吊一后退技術是一種安全、有效的方法，可代替常規的水平直肌后徙術。

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編輯/肖慧