甲狀腺手術中解剖顯露喉返神經296例體會

摘要：目的探討甲狀腺手術中解剖顯露喉返神經、減少喉返神經損傷的方法。方法回顧分析296例甲狀腺手術術中解剖喉返神經患者的臨床資料。結果解剖顯露喉返神經296例，未發現非返性神經，無暫時性神經損傷，2例為腫瘤侵犯單側喉返神經，術中切除部分喉返神經，造成永久性損傷，總損傷率0.7%，誤傷率0%。結論熟練掌握甲狀腺區的應用解剖，熟悉操作中的要點、難點，可有效預防術中喉返神經的損傷率。

關鍵詞：甲狀腺；喉返神經；Recurrent Laryngeal Nerve，RLN

喉返神經（Recurrent Laryngeal Nerve，RLN）損傷是甲狀腺手術中常見的并發癥，如何預防喉返神經的損傷、降低發生率是甲狀腺外科領域一直研究的重要問題。單側損傷引起聲音嘶啞、發音費力、影響患者的生活質量，兩側損傷可引起嗆咳、誤吸、聲音嘶啞、呼吸困難甚至窒息而危及生命，是甲狀腺手術的常見嚴重并發癥。目前仍缺乏理想的治療方法，給患者造成很大痛苦，也是引起醫療糾紛的常見原因?；仡櫡治鑫铱?010年1月~2013年12月296例甲狀腺疾病手術中解剖喉返神經的經驗總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組296例，男107例，女189例，年齡24~76歲，平均47歲。其中甲狀腺癌患者204例，行甲狀腺全切28例，單側腺葉及峽部切除176例，行功能性淋巴結清掃術52例；甲狀腺良性腫物92例，均行單側和/或雙側腺葉部分切除。

1.2麻醉、手術方法麻醉均采用氣管插管全麻。本組296例患者，術中均解剖喉返神經。

1.3顯露喉返神經的方法①從甲狀腺外側向內尋找；②從甲狀腺下極尋找喉返神經；③從甲狀腺內側氣管旁尋找喉返神經。

2結果

本組296例病例，喉返神經誤傷率0%，其中2例為腫瘤侵犯單側喉返神經，術中切除部分喉返神經，造成永久性損傷，總損傷率0.7%。

3討論

甲狀腺手術中喉返神經的損傷時有發生，其損傷原因主要是由于手術操作直接損傷造成，絕大多數是在盲視下縫扎、鉗夾、電刀灼傷，過度牽拉等操作造成，少數是由于術后血腫，組織水腫，瘢痕牽拉造成，見圖1。1938年Lahey[1]，首次提出在甲狀腺手術中顯露喉返神經，以降低喉返神經損傷的發生率。目前越來越多學者主張甲狀腺術中常規顯露和保護喉返神經以減低其損傷，強調直視下操作，只有在直視下的手術操作是最安全的。特別是二次手術，甲狀腺癌、甲狀腺腫瘤大時更宜常規解剖喉返神經。國內外統計資料顯示喉返神經損傷的發生率為0.5%~9.4%[2]。我科本組資料喉返神經的誤傷率為0%，其中2例為腫瘤侵犯單側喉返神經，術中切除部分喉返神經，造成永久性損傷，總損傷率0.7%。

圖1 喉返神經(止血鉗所示)

根據我們的經驗，要做到盡量減少喉返神經的損傷率，術中需做到：

3.1掌握喉返神經的解剖學位置左側喉返神經行程長，位置深，繞主動脈弓，經氣管食管溝上升，多行于甲狀腺下動脈的后方；右喉返神經行程短，位置淺表，勾繞右鎖骨下動脈，經氣管食管溝的前方，向上內側斜行，于甲狀腺下動脈的前方與其相交叉或穿行于動脈分支之間。兩側喉返神經入喉前均經過環甲關節后方，甲狀軟骨下角可作為喉返神經的定位標志。

3.2掌握喉返神經與甲狀腺下動脈的5種關系喉返神經從甲狀腺下動脈總干淺面通過；喉返神經從甲狀腺下動脈總干深面通過；喉返神經從甲狀腺下動脈分叉淺面通過；喉返神經從甲狀腺下動脈分叉深面通過；喉返神經從甲狀腺下動脈分叉之間通過。

3.3掌握喉返神經的三種顯露方法①從甲狀腺外側向內尋找：當結扎完甲狀腺上動脈，上極游離后，向內提起甲狀腺，不斷剝離過程中結扎小血管，當遇到甲狀腺下動脈后即是喉返神經即將顯露的標志。這個部位尋找喉返神經比較容易，且不易損傷，因此處都是疏松的結締組織，脂肪組織少。②從甲狀腺下極尋找喉返神經：此處較困難，因此處脂肪組織多，小血管多，易出血，喉返神經距離氣管、食管溝遠近不一，需多加小心分離。③從甲狀腺內側氣管旁尋找喉返神經：切斷甲狀腺峽部向外翻起甲狀腺，不斷分離甲狀腺時注意喉返神經的出現，此法也較從甲狀腺外側困難。

3.4掌握解剖喉返神經的難點術中輕柔操作，在二次手術、巨大腫瘤、甲狀腺炎的患者中，遇到分離困難時，解剖是先從正常的無粘連區域開始，由粘連輕的向粘連重的分離，先易后難的原則；手術過程中保持術野清晰，無異常出血，是術中正確辨認并解剖喉返神經的保證。

外科醫生應重視每1例甲狀腺術中的喉返神經解剖，我們采取全麻手術，可保證術中患者徹底無痛，頸前肌松弛，術野顯露較好，術中主動解剖喉返神經、熟練掌握甲狀腺區的應用解剖、熟悉操作中的要點、難點，可有效降低術中喉返神經的損傷率。

參考文獻：

[1]Lahey FH，Hoover WB. Injuries to the recurrent larygeal nerve in thyroid operation: their management and avoidance[J]. Ann surg，1938，108（4）：545-562.

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編輯/申磊