白血病患者鼻出血的護(hù)理體會

摘要：通過回顧性的分析了36例白血病鼻出血患者的護(hù)理方法，歸納了健康教育和護(hù)理措施后得出結(jié)論：鼻腔填塞是治療白血病鼻出血最有效的方法，同時(shí)給予積極的心理、飲食及舒適護(hù)理，能預(yù)防各種并發(fā)癥。從而進(jìn)一步完善了白血病患者鼻出血康復(fù)的有效護(hù)理措施。

關(guān)鍵詞：白血病；鼻出血；護(hù)理體會

Nursing of Leukemia Patients with Nasal Bleeding

SHEN Hong

(Department of Hematology，The Affiliated Hospital of Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200001，China)

Abstract：Through a retrospective analysis of 36 cases ofepistaxis nursing methods for the patients with leukemia，summed up the health education and nursing measuresafter the conclusion: nasal packing is the most effective method for treatment of leukemia nasal bleeding，combined with psychological， and dietary active comfort care， prevention of complications. In order to furtherimprove the effective nursing measures of nasalhemorrhage rehabilitation in patients with leukemia.

Key words：Leukemia;Epistaxis;Nursing experience

鼻出血是由多種原因引起的常見疾病，少量的鼻出血可以自行停止的，但是大量鼻出血如果不及時(shí)中止出血，將有出血性休克危險(xiǎn)。白血病鼻出血常由于化療后骨髓抑制血小板減少，血小板功能異常不能達(dá)到很好凝血作用，導(dǎo)致血管破裂引起鼻出血?；颊咴谶M(jìn)行凝血治療的過程中，可能出現(xiàn)反復(fù)性出血。針對出血原因及癥狀采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1臨床資料

對我院2012年4月~2013年12月接收治療的36例白血病引起鼻出血患者資料進(jìn)行回顧性分析。其中男22例，女14例；年齡18~76歲，平均45．2歲。其中少量出血26例 ，中等量出血10例，均采取積極的針對性預(yù)防和護(hù)理，結(jié)果均止血成功，患者痛苦減輕。

2白血病引起鼻出血的原因

2.1血小板減少白血病鼻出血多是由血小板減少所引起，出血程度與血小板減少程度相一致。在白血病患者誘導(dǎo)化療后，血小板會進(jìn)一步下降。在白血病患者中，血小板功能異常也可導(dǎo)致的鼻出血。

2.2凝血障礙最常見的類型為DIC。白血病細(xì)胞大量增殖或因化療被破壞時(shí)胞漿內(nèi)的促凝物釋放人血，激活外凝系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC[1]。DIC最多發(fā)生在M3，其次是M5，亦可以發(fā)生在任何類型的AL。DIC的鼻出血是嚴(yán)重的，亦可發(fā)生全身廣泛嚴(yán)重出血。

2.3血管因素白血病細(xì)胞異常增多時(shí)在血管積聚停滯，損傷小動(dòng)脈和小靜脈的內(nèi)皮，甚至浸潤血管壁的肌層，使血管脆性增加，引起血管損傷，導(dǎo)致局部嚴(yán)重出血。另外，感染和化療等因素也可以引起血管壁損傷。

2.4 其他白血病合并細(xì)菌感染時(shí)，細(xì)菌的多糖體有抑制凝血作用，可引起局部或全身出血。

3白血病鼻出血的護(hù)理

3.1出血護(hù)理

3.1.1出血的預(yù)防由于鼻腔粘膜上皮生長較薄，且有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)分布，白血病患者血小板生成減少，使凝血機(jī)制障礙，故應(yīng)以預(yù)防為主。要積極治療原發(fā)病，密切關(guān)注患者的血象變化，必要時(shí)要檢測凝血酶原時(shí)間，，一旦發(fā)現(xiàn)血小板過低或凝血酶原時(shí)間延長，應(yīng)囑患者減少活動(dòng)，臥床休息，減少情緒波動(dòng)，必要時(shí)給予預(yù)約輸注血小板或新鮮冷凍血漿，補(bǔ)充凝血因子或纖維蛋白原。平時(shí)不要養(yǎng)成摳鼻的壞習(xí)慣而人為誘發(fā)出血。

3.1.2出血的評估出血量可為涕中帶血、滴血、流血或血流如注[2]。鮮紅色血液流出說明有活動(dòng)性出血，止血效果不佳，要及時(shí)通知醫(yī)生做好止血處理。

3.1.3止血的處理協(xié)助醫(yī)生做好止血處理，鼻部可以給予冷敷，以減少出血和疼痛。少量的鼻出血一般只需要用無菌干棉球或紗布填塞，臥床休息，用冰塊包好一層毛巾，敷于鼻根部，防止凍傷的發(fā)生。中等量出血時(shí)請五官科醫(yī)生會診，用明膠海綿蘸麻黃素填塞止血或用凡士林紗布填塞止血，并使用止血藥物。長期反復(fù)出血時(shí)要檢測血小板的變化，必要時(shí)使用升血小板的藥物或直接輸注血小板。要注意觀察鼻腔有無活動(dòng)性出血，必要時(shí)在床邊準(zhǔn)備床旁插燈、吸引器、鼻止血包，以備患者再次出血使用。

3.1.4鼻腔填塞的護(hù)理鼻腔填塞是鼻出血、鼻部疾病術(shù)后所采取的最基本的方法[3]。白血病患者一般血小板低下，所以在進(jìn)行填塞時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，防止再次損傷。鼻腔填塞后患者只能用口呼吸，吸入的空氣得不到鼻腔的濕潤，患者經(jīng)常會出現(xiàn)口干情況，口腔上可以覆蓋一層濕潤的紗布，應(yīng)保持病房內(nèi)濕度在50%~60%，要經(jīng)常檢測血氧飽和度的變化。觀察有無感染，白血病患者化療后白細(xì)胞低下，抵抗力降低，要經(jīng)常詢問患者有無耳鳴，頭痛等癥狀，要注意觀察體溫的變化及鼻腔分泌物的性狀，如有體溫升高要警惕鼻腔填塞物感染。護(hù)士要做好鼻腔填塞期的宣教，告知患者盡量避免打噴嚏，采用揉鼻子，深呼吸的方法減少打噴嚏，以免鼻腔填塞物松動(dòng)滑出，一旦滑出，不能塞回，防止感染，更不能自行抽出填塞物，影響止血效果。要注意填塞物固定線是否牢固，防止后鼻孔塞子脫落而引起窒息。填塞時(shí)間不能過長，一般觀察48~72h鼻腔若無繼續(xù)滲血可將填塞物分次逐漸松解取出，以免一下子壓力降低引起再次出血，可以給與0.5%~1%的呋嘛滴鼻劑滴鼻，起到收縮鼻粘膜血管和消炎的作用。

3.1.5病情觀察護(hù)士要了解患者鼻出血的部位，密切觀察止血效果。觀察患者神志、面色、呼吸、脈搏等情況，及時(shí)監(jiān)測血象，特別是血小板的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。鼻腔填塞患者，如體溫升高，應(yīng)考慮有感染的可能。護(hù)士要注意巡視病房，注意患者是否有吞咽動(dòng)作，尤其是后鼻孔出血患者，出血時(shí)患者易將血液咽入胃內(nèi)，使胃內(nèi)血塊積聚而引起嘔吐，使患者更加緊張，引起再次大出血，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理?；颊呷绻霈F(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，視物模糊，護(hù)士要警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。

3.2心理護(hù)理患者對醫(yī)護(hù)人員高度的信任往往是心理護(hù)理成功的關(guān)鍵[4]?；颊叱霈F(xiàn)鼻出血時(shí)，這種焦慮不安情緒會加重，甚至不思飲食。在這種情況下，護(hù)士應(yīng)多與患者溝通，進(jìn)行安慰與疏導(dǎo)，對白血病的常見癥狀和注意事項(xiàng)做好知識宣教，告知白血病引起鼻出血的原因，加重及緩解的因素及處理方法等，使患者有一個(gè)心里緩沖的過程，消除患者及家屬對疾病的恐懼心理。引導(dǎo)他們正確認(rèn)識疾病，讓同病房的病友現(xiàn)身說法，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，處于有利于接受治療和護(hù)理的最佳心理狀態(tài)。護(hù)士要做到冷靜、耐心、細(xì)心，切勿大呼小叫，以免不良情緒相互影響。

3.3飲食護(hù)理患者鼻腔填塞后，鼻部黏膜充血水腫，咽部由于填充物的刺激，嚴(yán)重影響正常飲食，為保證營養(yǎng)供應(yīng)，應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素、高纖維的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。出血多的患者進(jìn)冷、溫流質(zhì)飲食，10d內(nèi)不能進(jìn)硬質(zhì)、過熱食物，以免引起再次出血。因患者通常血小板低下，應(yīng)防止便秘，可口服酚酞片，多吃蔬菜水果，多飲水。因便秘可致再次引起鼻腔出血。

3.4口腔護(hù)理鼻出血患者口腔及鼻腔往往有陳舊性積血。血液是細(xì)菌的培養(yǎng)基，做好口腔清潔，保持口腔衛(wèi)生，可增進(jìn)患者食欲，增加機(jī)體抗病能力。白血病患者白細(xì)胞也同時(shí)減少，抵抗力低下，可用慶大霉素和制霉菌素稀釋也交替漱口預(yù)防口腔感染。后鼻孔被填塞后失去鼻腔通氣功能時(shí)，可讓患者試著用口吸氧，這樣可以提高鼻腔填塞患者的耐受性，還能減少自覺癥狀的發(fā)生和止痛劑的使用，能很有效的提高其預(yù)期的效果。鼓勵(lì)患者要多次少量飲用溫開水，防止口腔和嘴唇干裂，口唇干燥者也可以適當(dāng)涂凡士林，并幫助患者在口部蓋一濕紗布，以增加吸入空氣的濕度。

3.5舒適護(hù)理其目的是使患者身體在心理、生理、生活上達(dá)到最愉快舒適的狀態(tài)或降低不愉快的程度。白血病引起鼻出血患者應(yīng)在安靜的環(huán)境下臥床休息，協(xié)助患者半臥位，減輕出血，進(jìn)食時(shí)抬高床頭至70℃左右，長期臥床患者要保護(hù)患者皮膚，協(xié)助2h翻身一次，可以在患者腰臀部兩側(cè)交替墊柔軟的枕頭，抬高床頭的位置來改變皮膚的受力點(diǎn)。對難以入睡的患者，讓他們聽自己喜愛的音樂或做些看電視、讀書報(bào)等容易分散注意力的行為，能減輕鼻腔填塞所致的不適進(jìn)而幫助睡眠。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，保持床單位清潔、干燥，使患者臥位舒適。護(hù)士要多與患者溝通，用和藹的微笑，親切的語言引導(dǎo)患者，及時(shí)幫助患者解決問題，使患者達(dá)到最佳的身心，社會，靈魂和諧統(tǒng)一的健康狀態(tài)。

4結(jié)論

鼻出血是白血病化療后常見并發(fā)癥之一，其病程反復(fù)，尤其化療后患者骨髓抑制，血小板下降時(shí)，就要警惕鼻出血的發(fā)生。護(hù)士要及時(shí)了解血常規(guī)的變化，并告知患者和家屬，使其了解病情，配合醫(yī)護(hù)人員做好鼻出血的預(yù)防。鼻腔填塞止血效果好，但原發(fā)疾病加上填塞的不適，患者常常會出現(xiàn)各種不良反應(yīng)及心理障礙，因此在做好鼻腔填塞護(hù)理的同時(shí)，加強(qiáng)心理護(hù)理及舒適度的護(hù)理能讓患者身心處于最佳狀態(tài)，使鼻出血患者更快康復(fù)。全方位的護(hù)理對提高患者滿意度及其臨床療效有著十分重要的意義。

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編輯/孫杰