半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折

摘要：目的觀察半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療老年肱骨近端粉碎性骨折中的療效。方法對(duì)我院于2012年12月~2014年1月共12例老年肱骨近端粉碎性骨折患者采用半肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)。結(jié)果本組所有病例術(shù)后均獲隨訪，分別獲隨訪2~15個(gè)月，平均8.5個(gè)月，所有病例無(wú)感染及內(nèi)植物松動(dòng)的發(fā)生，根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)估并隨訪其功能，優(yōu)：8例，良：2例，可：2例，優(yōu)良率達(dá)83.3%，療效滿意。結(jié)論應(yīng)用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，能明顯改善肩關(guān)節(jié)功能。

關(guān)鍵詞：半肩關(guān)節(jié)置換；肱骨近端骨折

中圖分類號(hào)：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

The Surgery Treatment of Semi-shoulder Arthroplasty in Elderly Patients with Proximal Humerus Comminuted Fracture

TANG Zheng-wu， CHEN Zhi-wei， FAN Wei-jie， DAI Zhu

(Department of Orthopaedics，The First Affiated Hospital， University of South China， Hengyang 421001， Hunan ，China)

Abstract： ObjectiveTo observe the effect of proximal humerus fractures in ederly patients with semi-shoulder arthroplasty. MethodsFrom december 2012 to january 2014，12 patients with proximal humerus comminuted fractures were treated with semi-shoulder arthroplasty. ResultsAll patients were treated effectively in the durations of follow-up ranged from 2 months to 15 months (average of 8.5months).According to neer rating system，good were found in 83.3%.The results are satisfied. Conclusion The surgery treatment of semi-shoulder arthroplasty in elderly patients had the advantage of early functional training and was proved to be an effective method in treatment of elderly proximal humerus comminuted fractures.

Key words：Semi-shoulder arthroplasty;Proximal humerus fractures

肱骨近端骨折占全身骨折的4%~5%，在老年人群中占的比例更高，隨著我國(guó)老齡化的進(jìn)程，其發(fā)病率逐漸上升[1]，對(duì)于移位的肱骨近端粉碎性骨折患者，非手術(shù)治療效果差，同時(shí)因老年患者常合并不同程度的骨質(zhì)疏松，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方式常導(dǎo)致一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，影響了手術(shù)效果[2]。近年來(lái)，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]以其能明顯改善肩關(guān)節(jié)功能等優(yōu)勢(shì)，在治療老年肱骨近端粉碎性骨折中的應(yīng)用逐漸增多，我院自2012年12月~2014年1月，對(duì)12例老年肱骨近端粉碎性骨折的患者采用半肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，取得良好療效。

1資料與方法

1.1一般資料本組共12 例患者，其中男7 例，女5 例，年齡60～79歲，平均72.8 歲。左側(cè)9例，右側(cè)3例。其中患有高血壓9例，糖尿病2例；按Neer分型，三部分骨折4例，四部分骨折8例。11例患者在傷后7d～10d 內(nèi)行手術(shù)治療，1例患者因合并腦外傷在傷后第18d行手術(shù)治療，所有患者術(shù)前均行三維CT重建檢查。

1.2方法所有患者均采用全身麻醉，取仰臥位，患側(cè)肩部墊高，采用三角肌、胸大肌入路，逐層切開皮膚、皮下組織，游離頭靜脈并將其向外側(cè)牽開，以此保護(hù)頭靜脈三角肌分支，分離顯露肱二頭肌長(zhǎng)頭腱并以此為標(biāo)志，將其游離牽開，顯露骨折端，注意保護(hù)旋肱前動(dòng)靜脈，清除骨折端的積血及軟組織，仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)節(jié)間溝及大小結(jié)節(jié)，修整骨折斷端，小心取出肱骨頭（受傷時(shí)間長(zhǎng)的患者肱骨頭取出有一定難度，注意保護(hù)腋神經(jīng)），測(cè)量其周徑，對(duì)于肱骨頭已碎裂的，應(yīng)盡量恢復(fù)肱骨頭各骨折塊的解剖形態(tài)后再評(píng)估其大小，選擇合適的肱骨頭假體并置入試模，以大結(jié)節(jié)及胸大肌止點(diǎn)為標(biāo)志調(diào)整假體的高度，復(fù)位后肱骨頭頂端高于大結(jié)節(jié)頂端2~3mm，以結(jié)節(jié)間溝及肱骨內(nèi)外側(cè)髁為標(biāo)志輔助確認(rèn)后傾角，使其保持在30°~40°左右，標(biāo)志其位置，必要時(shí)在肱骨近端近及大小結(jié)節(jié)處用克氏針鉆孔留線備用，檢查肩關(guān)節(jié)假體試模的位置及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、假體松緊度后，擴(kuò)髓后置入髓腔栓，沖洗髓腔、填充骨水泥后插入假體并固定，用愛惜康縫合線將大小結(jié)節(jié)固定于假體上，取肱骨頭的松質(zhì)骨植于大、小結(jié)節(jié)下方與肱骨近端結(jié)合處，修復(fù)肩袖及周圍軟組織，復(fù)位人工關(guān)節(jié)，再次檢查并適當(dāng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，確認(rèn)其穩(wěn)定性后縫合關(guān)節(jié)囊，沖洗傷口，留置一根引流管，逐層縫合傷口，加壓包扎。

圖1半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端粉碎性骨折

（a:術(shù)前X片;b，c:術(shù)前三維CT;d:術(shù)后復(fù)查X片）

1.3術(shù)后處理術(shù)后使用1d抗生素，合并內(nèi)科疾病者繼續(xù)內(nèi)科方面的治療，使用前臂吊帶懸吊固定，術(shù)后即可行腕、肘、掌指關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)以改善循環(huán)、減輕腫脹；術(shù)后拔除引流管后，同日復(fù)查X片，如果患者對(duì)疼痛的耐受程度許可、術(shù)后復(fù)查X片示人工關(guān)節(jié)位置良好者，可適當(dāng)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后1w開始行包括肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鐘擺樣運(yùn)動(dòng)及肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前后屈伸、外展等鍛煉，術(shù)后6~8w后X片證實(shí)大結(jié)節(jié)處有明顯骨痂形成后可進(jìn)一步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，術(shù)后一般于14d左右拆除縫線，出院后每1個(gè)月來(lái)院復(fù)查1次，觀察人工關(guān)節(jié)的位置及指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估[4]。

2結(jié)果

本組12例老年肱骨近端粉碎性骨折患者均采用半肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)時(shí)間90~125min，平均115min，術(shù)中出血150~250ml，本組所有患者均獲隨訪，時(shí)間為2～15個(gè)月，平均8.5個(gè)月，所有病例無(wú)感染及內(nèi)植物松動(dòng)的發(fā)生，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限者2例，術(shù)后根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)估并隨訪其功能，優(yōu)：8例，良：2例，可：2例，優(yōu)良率達(dá)83.3%，應(yīng)用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效滿意。

3討論

隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程，肱骨近端骨折在老年人中的發(fā)病率越來(lái)越高[1]，對(duì)于骨折移位不明顯、高齡的患者可采取保守治療，但是對(duì)于Neer分型的三、四部分骨折而言非手術(shù)治療的效果差，容易產(chǎn)生肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)僵硬等諸多并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此對(duì)于身體條件允許的患者應(yīng)盡量選擇手術(shù)治療[5]，在手術(shù)方式的選擇上，對(duì)于部分Neer分型為三部分骨折且骨質(zhì)較好的患者可采取PHILOS鋼板螺釘固定[6]，但是對(duì)于大多數(shù)Neer分型的三、四部分骨折患者而言，近年來(lái)使用逐漸增多的半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可以明顯改善其肩關(guān)節(jié)功能[7]。

老年肱骨近端骨折患者大部分都存在一些的內(nèi)科疾病[8]，在本組的12例病例中就有9例高血壓患者，2例糖尿病患者，所有病例術(shù)前均常規(guī)行血液學(xué)檢查及心肺功能、骨密度、X片、三維CT檢查，入院后行患肢皮膚牽引以減輕疼痛及消腫，會(huì)同相關(guān)科室協(xié)助處理內(nèi)科疾病。本組的12例病例，按Neer分型，三部分骨折4例，四部分骨折8例。所有患者術(shù)前均囑其吹氣球、霧化吸入等以鍛煉肺功能、預(yù)防肺部感染，等局部腫脹消退后再行手術(shù)治療，11例患者在傷后7d～10d 內(nèi)行手術(shù)治療，1例患者因合并腦外傷在傷后第18d行手術(shù)治療，超過2w的骨折，出血量會(huì)明顯增加[9]，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。

在行半肩關(guān)節(jié)手術(shù)的過程中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面的問題。首先要選擇合適大小的假體：取出肱骨頭后測(cè)量其大小，即使是粉碎的肱骨頭也應(yīng)盡量將其骨折塊復(fù)位后評(píng)估頭的大小，依此選擇大小接近的肱骨頭假體，過小的假體會(huì)導(dǎo)致肱骨頭假體與關(guān)節(jié)盂的接觸面積相對(duì)變小，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到影響，脫位風(fēng)險(xiǎn)增加；過大的肱骨頭假體使肩關(guān)節(jié)周圍軟組織張力過大，限制了肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，因此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[10]：在兩種假體均可滿足的前提下選擇小號(hào)的假體有利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。其次，假體要置于合適的深度及角度：肱骨頭假體最理想的高度應(yīng)位于大結(jié)節(jié)上方約2~3mm處，通過臨時(shí)復(fù)位大小結(jié)節(jié)以確定假體的置入深度來(lái)定位肱骨頭假體的高度，同時(shí)通過觸及肱骨內(nèi)外髁的位置來(lái)使肱骨頭假體維持30°~40°左右的后傾，這對(duì)于維持肩周軟組織的張力、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的最大功能非常重要。

術(shù)后合理的康復(fù)鍛煉對(duì)于肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)非常重要，應(yīng)根據(jù)不同的患者制定個(gè)性化的治療方案[11]，對(duì)于一些對(duì)疼痛耐受力好的患者，術(shù)后拔除引流管后即可鼓勵(lì)行患肢鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1w開始行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前后屈伸、外展等鍛煉，術(shù)后6~8w后X片證實(shí)大結(jié)節(jié)處有明顯骨痂形成后可進(jìn)一步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，術(shù)后一般于14d左右拆除縫線，積極的康復(fù)鍛煉能夠避免肩關(guān)節(jié)的粘連，最大限度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能?；颊叱鲈汉竺?個(gè)月來(lái)院復(fù)查一次，觀察人工關(guān)節(jié)的位置及指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。

此外，老年患者大多術(shù)后精神、食欲欠佳，在積極治療內(nèi)科疾病的同時(shí)應(yīng)維持水電解質(zhì)的平衡，注意適當(dāng)補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)輔以輸血、白蛋白等；由于大部分患者還合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，所以術(shù)后應(yīng)予以抗骨質(zhì)疏松治療，在本組病例中，對(duì)有骨質(zhì)疏松癥的患者，術(shù)后常規(guī)皮下注射鮭魚降鈣素及口服鈣劑、維生素D，同時(shí)囑患者適當(dāng)鍛煉、增加營(yíng)養(yǎng)、接觸陽(yáng)光以防止再次骨折的發(fā)生。

總之，對(duì)老年肱骨近端Neer分型為三、四部分骨折的患者，如果身體條件許可應(yīng)盡可能行手術(shù)治療，以最大限度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能，提高患者的生活質(zhì)量。

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編輯/申磊